(精编)【医学课件】 强直性脊柱炎的目标治疗教学课件.pptVIP

2014.10.26 医学吧 医学吧 医学吧 强直性脊柱炎的目标治疗 更多医学精品尽在医学吧 /rayshiu 强直性脊柱炎（AS）是一种累及脊柱和骶髂关节为特征的慢性进行性炎症疾病。如果及时诊断及合理治疗，多数患者的预后比RA好。对AS的病因及发病机制的研究推动了临床诊治的进展，新的治疗药物不断的出现，尤其是生物制剂的上市，对部分AS患者带来了新的获益。但这些药物治疗在为AS患者带来希望的同时，也存在一些争议与挑战。关于AS的治疗，目前国际上还没有“目标治疗”这一提法，尽管2006年EULAR和国际脊柱关节炎评价学会（ASAS）对AS的治疗以及抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂的使用作出一系列推荐，并于去年10月的美国风湿病学会（ACR）年会报道了2009年的修订意见。以下根据“目标治疗”这一理念，结合国际组织的推荐与我国国情，对AS的治疗提出一些意见供同行参考与讨论。 一、AS的治疗应个体化 这对全球各地的AS患者应该都适用，临床治疗应该根据患者的临床表现（包括中轴、外周关节受累、肌腱端炎、关节外症状与体征）、当前症状的水平、临床发现以及预后指标（如疾病活动性/炎症、疼痛、功能、失能、残疾、结构损害、髋关节受累、脊柱畸形、患者总体状况、包括年龄、性别、共患病、现用药物等、以及患者的愿望与期望等）不断作出调整。对AS的疾病监测应该包括和临床表现相关的病史（如问卷）、临床测量、实验室检查、影像学，以及ASAS核心评价指标、监测频度应根据症状、严重程度和治疗情况个体化决定。目前比较切合实际的治疗目标应该是，尽早、最大程度地控制症状、改善功能、减少畸形。 近年来重新引起学术界对NSAID治疗AS的重视是对其抗骨化作用的认识。脊柱融合是AS的临床与病理学特征，骶髂关节、脊柱骨突关节和椎间盘间隙的骨性融合随时间缓慢进展，但几乎见于所有病人，导致体态改变，灵活性丧失以及功能受限，尤其在晚期患者更明显。自从认识该病以来，人们对最理想的治疗方法的定义是可延缓或阻止脊柱融合，如果不能促进融合逆转的话。一般观点认为NSAID作为抗炎镇痛药物无病情改善作用。早在1975年，Boersma应用苯保泰松治疗AS可以延缓腰椎椎体的骨化。尽管多数AS患者的症状可以较满意地控制，寻找能改变脊柱融合速度的药物（即所谓病情改善药）的尝试一直令人失望。主要的原因是目前对脊柱炎症与融合的病理过程所知甚少，认识到TNF-α是一种重要的介导AS中轴骨骼炎症反应的细胞因子固然重要，但其他细胞因子、细胞外酶和细胞介质也起重要作用。还不清楚导致骨性融合的过程以及炎症与骨化之间的关联。另外，脊柱融合发生缓慢，目前还没有足够敏感和可靠的方法来衡量短期内X线脊柱融合速率的变化。 四、不鼓励全身使用皮质激素 随机对照研究提示关节内注射皮质激素对骶髂关节炎疼痛的改善明显优于安慰剂。骶髂关节周围注射皮质激素也有一定的疗效，并可持续8周以上（P=0.02）。目前没有关于关节腔注射皮质激素对AS患者外周关节炎和肌腱炎疗效的研究。有报道使用静脉甲强龙治疗顽固性、重症AS患者（Ⅳ级证据），没有关于口服皮质激素治疗AS的大系列研究。 五、如何选用病情缓解剂 （DMARD） 尽管柳氮磺胺吡啶（SSZ）和甲氨蝶呤似乎是国内风湿病医生治疗AS的首选药物，但目前没有明确的循证医学证据提示这2中DMARD对AS的中轴疾病有疗效。荟萃分析显示，至今共发表了12个随机对照研究治疗活动性AS，结论是SSZ对AS 患者的脊柱症状与功能改善不明显，但对脊柱关节炎相关的外周关节炎有改善。Dougados等发现SSZ可明显改善AS患者的肿胀关节数（P 0.01），接受SSZ治疗3年者出现外周关节炎症状的概率明显少于安慰剂组（P 0.05）。另1项荟萃分析显示，SSZ仅在3个临床指标（晨僵持续时间、晨僵程度和疼痛程度）和1个实验室指标（IgG水平）上优于安慰剂。德国Braun教授牵头完成的欧洲12个中心的、随机对照研究评价了SSZ对由活动性分类未定脊柱关节炎（uSpA）或早期AS引起的、症状在5年内的炎性腰痛的疗效。研究的结论是SSZ在治疗uSpA的症状与体征上与安慰剂比较差别不大，对无外周关节炎的IBP，SSZ似乎更有效。该结果与大家目前的认识与用药习惯截然相反，引起了一些争论与探讨。 由于甲氨蝶呤在RA治疗获得巨大成功并已成为金标准，多年来一直有人希望甲氨蝶呤能在AS的治疗中重现辉煌，但目前还缺乏证据。甲氨蝶呤在我国被广泛用于AS的治疗，其根据主要是参考甲氨蝶呤对RA的治疗经验，尽管国内尚无随机对照研究资料，1项为期6个月的多中心前瞻性观察研究显示，甲氨蝶呤7.5mg/周对26例中的23例早期AS的晨僵时间、腰痛、牙痛关节数、患者及医师总体评价均由明显改善，但髋关节与胸、腰部活动度、免疫球蛋白及