护理风险安全与持续质量改进 ppt课件.ppt

海恩法则： 每一起飞行安全事故背后有29个事故征兆 ! 每一个事故征兆背后又有300个事故苗头! 每一个事故苗头背后又有1000个事故隐患。 将3个数连乘是870万，也就是说在这870万个微小因素中，忽视任何一个都有可能酿成一起重大事故。 如何在事故发生前发现并纠正隐患？ 如何发现系统缺陷并改进系统安全性？ 唯一的方法：建立有效的不良事件和病人安全隐患报告、分析和反馈系统。 严重 事故背后 * 自愿报告不良事件的目的 医护信息资源----便于系统内、外的沟通 从他人过失中吸取教训——以免重蹈覆辙 管理者信息畅通——事先掌握情况、主动 有利于管理者分析问题、制订对策 减少医疗纠纷 国际大型流行病学调查结果：住院患者大约3.5%曾经发生医疗不良事件，其中约30-50%应该可以通过系统介入预防和避免的。 * “非惩罚”处理的目的 便于分析系统问题 从他人过失中吸取教训 便于系统内、外的沟通 减少医疗纠纷 管理者信息畅通 国际大型流行病学调查结果：住院患者大约3.5%曾经发生医疗不良事件，其中约30-50%应该可以通过系统介入预防和避免的。 * 上报护理不良事件的认识 存在问题： 个人担心：影响进步 科室担心：“家丑”不可外扬； 会挨批评、缺乏领导的信任 错误观念：差错多科室管理不好 小事没有必要上报 传统观念和处理方法 弊端：个人问题与系统完全隔裂 隐瞒不良事件，不能分享经验 * 创造讨论安全的空间——共同面对问题 1、共同查找问题、分析根本原因： 当事人：责任、态度、技术、按标准 该做的是否做?做了不该做的? 管理系统缺陷：制度、程 序、规范、标准 2、制定管理对策：管理者、护士、制度 管理方法、设计护理流程 * “非惩罚”制度的建立与实施 促进“自愿报告差错” 强制报告与自愿报告 营造氛围——不惩罚、保密 通告教训——某科无差错的教训 建立信任——不惩罚、保密、对外对内 共同面对——观念、达成共识、座谈讨论 查找系统问题、完善系统管理 制定系统管理制度、流程、指南 * 患者与家属的教育资料 * 用第三只眼睛看护理 * 安全隐患在哪里？ * 安全隐患在哪里？ * 这样测量出来的血压准确吗？ * 这个呼吸机的系带松紧合适？ * 找出患者的安全隐患 * 找出该患者的护理问题 * 找出该患者的护理问题 * 规范化：设施物品、操作、程序、标准 系统化：专科知识、制度、常规——无短板 程序化：控制偏移、优化再造 风险管理： 持续控制：系统中固有的风险 （客观规律：3种人、8个时机、14个环节） 主动控制：新情况的风险 （新入、特殊、危重——预见性管理） 安全提示：关键时段巡视、预测次日手术风险 小结：安全管理系统 * 法律提示、安全提示 违法： 不巡视病房 不据实记录 不认真查对 不履行职责 不落实常规 不遵守制度 * 我们应该做什么？ 标准、规范、流程、指南、临床路经等 开会批评 经验管理 * * 服务规范、护理制度、指南、路径流程 可操作 可检查 可追溯 可实施 * 写我们所做的，做我们所写的！ 将流程描述出来！ 将应该做的写出来！ 照有效的规范的文件做！ 不断识别护理风险所在 不断完善护理有效文件 执行、落实、监督、改进 * 祝明天更辉煌! * * * * * 分析存在的问题 护士：对二、三级护理的观察？测脉搏？ 处理后效果不满意的患者？报告医生？ 是仅仅尿管的问题吗？ 有其他专科的疾病吗？ 处理后患者为什么还烦躁？ 护士长：术前患者情况我了解吗？是单纯阑尾炎？ 60岁以上的老年术后应该多长时间巡 视、记录？ 培训护士观察什么？ * 分析问题的原因： 护士：态度！责任！ 知识——患者病情变化，护士不知做？ 判断——不会评估，有知识不会判断！ 护士