申请团体需提交一式两份的申请表.docVIP

- PAGE 6 - - PAGE 7 - - PAGE 1 - 附件I 申請團體需提交一式兩份的申請表 請申請團體同時提交文件的軟複本，標準表格可在灣仔區議會網頁「區議會活動」選項內下載 (.hk) 香港灣仔軒尼詩道130號修頓中心21樓 灣仔民政事務處 灣仔民政事務專員 申請區議會撥款 灣仔區議會 1. 基本資料 (A) 機構名稱： (中文) (英文) (B) 註冊地址(中文)： 註冊地址(英文)： (必須填寫) 通訊地址： (如與註冊 地址不同) (C) 電話號碼： 傳真號碼： 本機構是： 根據《 條例》註冊的機構(請付上有關證明文件) 為 區的利益而成立，並擁有自主權的團體。 負責人員 機構的獲授權人 獲授權人指代表機構申請區議會撥款並簽署申請表的人。 活動的指定負責人 指定負責人是活動的聯絡人，可核實與區議會撥款發還款項有關的單據和證明文件。獲授權人和指定負責人可以是同一人。 姓名： (中文) **請刪去不適用者 *請刪去不適用者 姓名： (中文) *先生／女士 (英文) (英文) 職位： 職位： 聯絡電話號碼： 聯絡電話號碼： 傳真號碼： 傳真號碼： 電郵地址： 電郵地址：  申請區議會撥款的記錄 這是本機構首次申請區議會撥款 本機構曾申請區議會撥款 但不獲批准。 並獲得批准。在過去五年內，新近的三次申請(如有的話)，資料如下： 活動名稱 活動日期 獲批款額(元) 活動編號 1. 2. 3. 2. 合辦者／機構的資料(適用於與其他機構／區議會合作舉辦的活動) 合辦機構名稱／聯絡人姓名／電話號碼／傳真號碼／電郵地址 簡述合作或支援的性質和形式 1. 2. 3. 建議活動的資料 (A) 項目／活動名稱： (B) 性質： (C) 目的： (D) 推行日期／推行期： (E) 策劃／籌備期： (F) 申請資助額： 元 *請刪去不適用者 (G) 舉辦地點： (H) 內容： (I) 對象： (J) 預計參加人數／觀眾人數： (K) 宣傳和推廣方法： (L) 預計效益／成果 (請建議可量化的表現指標和進度指標(如適用)) (1) (2) (3) (M) 工作計劃／推行時間表 行動 時間表 開支預算和現金流量預測 收支預算表 預算收入(如適用) 數目 (i) 單價 (元) (ii) 總額 (元) (iii)=(i)x(ii) 參加者費用 由政府部門或民政事務總署人員代區議會或區議會／民政事務處轄下委員會／工作小組推行的活動，來自參加者費用的收入 由政府部門或民政事務總署人員代區議會或區議會／民政事務處轄下委員會／工作小組推行的活動，來自參加者費用的收入(如有的話)，不應在本項具列，而應另行於第5部分開列，該等收入須視作政府收入，不應回撥用以資助活動。 *請刪去不適用者 內部資源 贊助和捐贈 其他 預算收入總額(A) 預算開支項目44 4 撥款如用以購置資本物品，申請者須在第5部分填報曾否以區議會撥款購置資本物品。如有的話，須隨申請表一併遞交有關的設備記錄冊／物品記錄表副本。 數量 單位成本 (元) 估計費用 (元) 向灣仔區議會 申請的撥款額 (元) 總額： (B) (C) 申請區議會撥款的款額 (C)$ = (B)$ - (A)$ 現金流量預測(只適用於跨年活動) 預計現金流量 第一年(元) 第二年(元) 第三年(元) 第四年(元) 總額 (元) 一至 六個月 七至十二個月 一至 六個月 七至十 二個月 一至 六個月 七至十 二個月 一至 六個月 七至十 二個月 (a)收入 (b)開支 淨現金流量 需求 ((b) – (a)) 預支款項需求55 5 第一年的預支款項將在活動獲批核後發放。如隨後幾年需要預支款項推行活動，應重新申請。 *請刪去不適用者 年度 須預支款項的日期 所需款額(元)和用途 第一年 第二年 第三年 第四年 付款方法 撥款及預支款項應支付給「 」。 (請填寫銀行戶口的英文名稱)  5. 其他資料 如有其他與建議活動有關，並應在審批申請時加以考慮的資料，請在下方列明。 6. 其他資助途徑 請註明如申請遭拒絕或核准撥款額少於申請額，將如何獲取經費進行建議的活動。 其他收入來源 內部資源 贊助和捐贈 增加參加者費用 其他(請註明) □ 取消活動 □ 其他(請註明)