儿科住院病历规范化书写.docVIP

儿科住院病历规范化书写 周戬平 1一般情况：准确、详细。 2主诉（头颅与灵魂）： 凝练、准确。 【例】发热2天---间断性发热2天 发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年 皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天 抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天 发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月 3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。 注意：现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写！ (1)起病时间：病期、病程 (2)起病诱因：提示性病因 (3)起病形式：疾病轻、重、缓、急 (4)症状、体征变化 A主要症状、体征（主要诊断依据）：洋洋洒洒---泼墨式 B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止---白描式 (5)诊治经过（诊治中最重要的检查、用药及治疗方案）：惜墨如金 (6)发病后身体状况变化（精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等） 4既往、个人 (出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等) 及家族史 注意：面面俱到，丰俭因病，语言贴切。 【例】“生长发育同当地同龄儿相仿” “按期随计划免疫预防接种” “无手术及重大外伤史，未见药物及特殊食物过敏现象” “父母非近亲结婚，自认体检，双方均否认各自家族中有重大疾病史” 5体格检查（客观展现，阅者自评）：奇拳怪招，“乱”而不漏；禁忌词语程度：正常 无未见。 【例】“头颅正常” （外延太大，主观意见） “头颅无畸形” （主观意见） “头颅未见外观畸形” （准确、客观） 6辅助检查：时限性、相关性、格式化 7诊断（初步、入院、修正、补充诊断）（准确、完备、次序，力求病因诊断） 【例】癫痫持续状态 脑水肿（继发性） 额叶癫痫（复杂部分性发作） 【例】脑性瘫痪（痉挛性） 小头畸形 腹股沟斜疝（左侧） 急性重型轮状病毒性肠炎 支原体肺炎 过敏性紫癜（肾型） 肾病综合症 8签名 上级医师（主治以上）/住院医师 9日期 儿科住院病程书写技巧 周戬平 【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变” 1症状体征变化 （1）原有 （2）新发 A病情发展变化 B诊治方案诱发 2体格检查 注意：紧扣病情变化，切勿求全责备 3辅助检查回报与分析 A避免简单罗列 B避免如数照抄 C避免脱离病情 4病情与诊治方案分析（病程的灵魂） 注意：重点突出，层次分明。 （1）疾病诊断（包括排除诊断） （2）治疗方案 （3）检查安排 【例】××教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“×××”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗， 1……，2……，3……；三、进一步检查， 1……，2……，3……。 注意：言之有物，有的放矢； （建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”） 4交流沟通：白纸黑字，有案可查。 （1）与家长的诊治沟通 （2）与同事的病情交流 【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。 【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。 5特殊病程 穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、 鞘内注射……） 阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等） 交接记录（转科记录、转院记录等） 特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为） 【例】患者未经允许，于×年×月×日×时至×年×月×日×时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。