医疗保健提供者和设施投诉表格-WashingtonStateDepartmentofHealth.PDF

医疗体系质量保证 医疗保健提供者和设施投诉表格 说明： 完成本表格之前请阅读常见问题(FAQs) 。请使用本表格向个体医疗保健提供者、医疗保健设施或医疗 保健无证开业者提出投诉。医疗保健提供者或设施必须持有华盛顿州卫生署授予的证书，或如未获得认 证许可，则须在华盛顿州内开业。您可在以下网址中查询提供者或设施的证书提供者证书搜索和许可验 证网页。 如果您在填写表格的过程中需要帮助，请致电 360-236-2620 或访问以下链接 hsqacomplaintintake@doh.wa.gov 与我们联系。 1. 第 1 部分 - 如要对个体医疗保健提供者或无证医疗保健开业者提出投诉，请填写本部分。请注意， 您的提供者的行政管理人员不必拥有本机构的资格证明。 2. 第 2 部分 - 如要对医疗保健设施提出投诉，请填写本部分。如需了解我们管理的机构列表及社会医 疗服务部管理的诊所和设施信息，请参见 FAQs。 3. 第 3 部分 – 请提供您的联系方式。如果您代表某公司或设施进行投诉，请在此部分中注明。 4. 第 4 部分 - 如果您不是患者本人，请填写本部分。 5. 第 5 部分 – 请尽可能完成本部分的所有问题，为纪律部门审查提供更多细节信息。 请勿多次提交投诉副本。填写完成后，请通过以下邮寄、邮件或传真方式将表格提交至： 邮箱： Health Systems Quality Assurance （医疗体系质量保证 ） Complaint Intake Unit P.O.Box 47857 Olympia, WA 98504-7857 邮箱：Hsqacomplaintintake@doh.wa.gov 如通过邮箱提交投诉，请向我们直接提交邮件或附件进行投 诉。请勿通过要求登入凭证的在线存储服务或安全电子邮件服务发送您的投诉申请。 传真：360-236-2626 2 第 1 部分 – 医疗保健提供者信息： 如要对医疗保健设施提出投诉，请填写至第 2 部分。如果要投诉的医疗设施为医生办公室、提供者办公室 或诊所 ，请填写第1 部分 （即此部分 ），并提供医疗保健提供者名称。 您投诉的个体医疗保健提供者名称 （如有 ）是什么？ 名： 中间名： 姓： 该医疗保健提供者的种类是： 其他 （请详细说明 ）： 地址： 城市： 州： 邮编： 第 2 部分 – 设施信息： 如果该医疗设施为医生办公室、提供者办公室、诊所、成人之家、养老院、护理院或专业护理设施，那么 我们或许可以处理针对在这些设施中工作的个体服务提供者提出的投诉。如要针对在以上设施中工作的个 体服务提供者提出投诉，请填写本表格的第 1 部分。但是，如果您想对养老院、成人之家、护理院或专业 护理机构而不是个体服务提供者提出投诉 ，请联系社会卫生服务部 ，电话：800-562-6078。 您所投诉的设施名称和地址 （如适用 ）是什么？请提供该设施的实际地址，而非邮寄地址或邮政信箱。 名称： 机构种类 ： 其他，请详细说明： 地址： ☐同第 1 部分地址相同 城市： 州 ： 邮编 ： 您与这家机构的雇佣状态：请勾选以下选项。 （本信息仅供内部管理使用 ） ☐从未雇佣 ☐前雇员 ☐现任雇员 3 事件或问题发生于该设施中的哪个部门、单元、房号或楼层？入职日期和离职日期： 部门： 楼层： 房号： 单元： 入职日期： 离职日期：