肖相如：“被长期误解”的仲景名方——肾气丸.doc

肖相如：“被长期误解”的仲景名方——肾气丸 原 文 《金匮要略》共有一处载崔氏八味丸： 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方 崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁。 干地黄八两 山茱萸 薯蓣各四两 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两 桂枝 附子（炮）各一两 右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服。 《金匮要略》共有四处用到肾气丸： 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条： 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条： 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第三条： 男子消渴，小便反多，以饮水一斗，小便一斗，肾气丸主之。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第十九条： 问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？ 师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。 肾气丸方 干地黄八两 山茱萸四两 薯蓣四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子一两（炮） 右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。 讲 解 一. 方 名 1. 肾气丸 《黄帝内经·素问·上古天真论篇第一》： 帝曰：人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也？ 岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。 丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。 肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。 帝曰：有其年已老，而有子者，何也？ 岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。 《内经》这一段原文中所说的肾气，指的是肾中的精气以及肾的整体功能。 肾气盛、肾气实的特征是齿更发长、女子月事以时下、男子精气溢泻、阴阳和而有子； 肾气平均的特征是筋骨劲强、筋骨坚、真牙生而长极、筋骨隆盛、肌肉满壮； 肾气衰的特征是发堕齿槁，重一些就会女子地道不通、男子精少、形坏而无子了，再重一些就会形体皆极而齿发去了； 肾气有余的特征是年已老而有子。 仲景的肾气丸应该是补肾气，治疗肾气衰的方。 上面这些肾气衰的表现没有明确的寒热征象，不是典型的阴虚或者阳虚的表现，肾气丸也就不是补阴的或者是补阳的方。 由此可见，将肾气丸作为补肾阳的代表方不准确。 2. 崔氏八味丸 林亿等人有鉴于书中“或有证而无方，或有方而无证，救疾治病其有未备”的实际情况，因而“又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法”。 这里所说的“散在诸家之方”，是指散落于诸家之方（以唐代为多），即张仲景方被后世医家应用并收录的方剂。 《金匮要略·中风历节病篇》后附录的崔氏八味丸，乃唐代崔知悌《崔氏篡要方》转引张仲景的方剂。 丹波元简《金匮要略辑义》说：“《外台》脚气不随门载：崔氏此方凡五条。第四条云，若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸。《旧唐书·经籍志》：《崔氏篡要方》十卷，崔知悌撰（新唐书·艺文志，崔行功撰）。所谓崔氏其人也，不知者或以为仲景收崔氏之方，故详论之。” 二. 主 证 1. 虚劳腰痛 腰痛，肯定和肾相关，因为腰为肾之府。但是否就是肾虚所致，并不能肯定，因为其他的因素也可以导致腰痛，如瘀血、寒湿等。如果是虚劳腰痛，那肯定就是肾虚了。 虚劳，就是张仲景提出来的，但至今学术界也没有准确的概念。 根据《金匮要略》中虚劳的内容，我认为虚劳的定义是：气血阴阳皆虚，五脏并损的复杂性虚弱病证。 虚劳肯定是虚弱的，同时是复杂性的，不同于单纯的虚证，也因此，虚劳不可能是急性的，它的病程会长。 病程长的、复杂的虚弱病证，肾虚就不可避免了，所谓“五脏所伤，穷必及肾”，虚劳的病人出现的腰痛，必定是肾虚的腰痛。 2. 少腹拘急 这里的少腹，应该是小腹。少腹拘急，即小腹部拘挛、紧张、不舒适。 这种感觉在老年人相当常见，因为老年人的泌尿、生殖系统的退行性改变、慢性炎症很普遍，如男性的前列腺肥大、炎症，女性的慢性尿路感染、阴道炎等，都有小腹部的不适感。 这些表现是衰老的表现，而衰老的本质是肾虚。 老年人的少腹拘急，是肾气丸证；依此类推，慢性虚弱病人出现的少腹拘急，也是肾气丸证。 小便不利也肾气丸的