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二、伤口的类型 以伤口形成的原因分 物理因素 温度 化学物质 放射线 血管病变 电击/触电性伤口 二、伤口的类型 以伤口愈合时间分 急性伤口 慢性伤口 二、伤口的类型 以组织破坏的深度分 由国际造口治疗协会及美国国家压疮学会制定 第一期伤口 第二期伤口 第三期伤口 第四期伤口 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期 二、伤口的类型 黄色伤口：伤口内有坏死组织，可能存在感染，暂无愈合的准备 二、伤口的类型 二、伤口的类型 混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康组织和不健康的腐肉或结痂的组织 例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几 红色5/8，黄色3/8 红色1/4，黄色1/4，黑色2/4 二、伤口的类型 三、伤口的评估 整体性评估 局部性评估 三、伤口的评估—整体性评估 三、伤口的评估—整体性评估 （二）伤口时间：可以反映伤口愈合的趋势 急性伤口 慢性伤口 三、伤口的评估—整体性评估 （三）影响伤口愈合的因素（全身性） 1、年龄老化 细胞活性广泛降低 组织再生能力减退 伤口愈合速度减慢 三、伤口的评估—整体性评估 （三）影响伤口愈合的因素（全身性） 2、营养不良（了解患者饮食习惯及饮食结构） 是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素之一 三、伤口的评估—整体性评估 三、伤口的评估—整体性评估 （三）影响伤口愈合的因素（全身性） 4、免疫系统受损 由于白细胞数目减少，阻碍巨噬细胞的功能，无法引导正常的炎症反应，容易感染 如艾滋病、癌症等 三、伤口的评估—整体性评估 （三）影响伤口愈合的因素（全身性） 5、神经系统障碍 中风 脊髓受伤 神志不清 大小便失禁 三、伤口的评估—整体性评估 三、伤口的评估—整体性评估 三、伤口的评估—整体性评估 三、伤口的评估—整体性评估 三、伤口的评估—整体性评估 三、伤口的评估—局部性评估 三、伤口的评估—局部性评估 三、伤口的评估—局部性评估 （四）伤口的大小 伤口的测量常用的测量工具 棒状工具 线状测量工具 描绘伤口的工具 照相机 各色记号笔 伤口情况记录表 三、伤口的评估—局部性评估 测量的方法 二维测量： 纵轴测出伤口最长处为伤口的长 横轴测出伤口最宽处为伤口的宽 伤口的测量 三维体积: 长?宽?深 工具： 探针、棉棒、换药钳/镊 三、伤口的评估—局部性评估 （五）伤口渗液 渗液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。  （六）伤口边缘：能提供受伤原因及伤口持续时间等重要信息 观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况  （七）伤口周围皮肤 观察伤口周围皮肤颜色，完整性、弹性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿、水疱、硬化、皮炎等 （九）疼痛 是伤口发生感染或缺血等变化的一种信号 移除敷料、伤口清洁、清创等会使疼痛加剧 （九）疼痛 疼痛作为一种主观感觉，要客观判定疼痛的轻重程度比较困难 伤口评估记录表 姓名：----性别：----年龄：----病区/床号：----住院号：----评估日期---- 伤口评估： 伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他----- 程度/分期----------- 部位-----范围--------潜行----------- 伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织%---黄色组织%---黑色组织%--------- 伤口渗液：量：少量；中量；大量 颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色； ---- 气味：无味；有异味；有臭味 伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死----- 疼痛：局部/全身：长时间存在；偶尔；换药时；没有 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段 曾给予的处理---------------- 影响伤口愈合的因素： 全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素 局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多 如果不用伤口记录表，在护理记录单上记录 内容应包括伤口的大小、基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及使