农业转基因生物试验基地认定申报书格式.docVIP

附件： 农业转基因生物试验基地认定 申 报 书 （格式） 申请单位： （盖章） 试 验 基 地： 申 请 时 间：  填 写 说 明 1. 一份申报书只能填报一个农业转基因生物试验基地。 2. 申请书一式五份，一律使用A4纸，正文用四号仿宋体打印，标准字间距和单倍行距，字迹清楚，并提供电子版。需签字栏目必须手签。 一、申报表 单位名称 单位性质 事业□ 企业□ 中外合作□ 中外合资□ 外方独资□ 单位地址 联系电话 传 真 邮政编码 电子邮箱 试验基地 名 称 管理机构 负责人 电 话 性质 本单位所有□ 长期租用□ 类 别 植物□ 植物用微生物□ 水生动物□ 动物用微生物□ 其他动物□ （可多选） 地 址 精确坐标（经纬度） 本单位农业转基因生物安全管理小组意见 组 长 职 务 办事机构 负责人 职务/职称 电 话 机构成立的文件编号 组长（签字）： 年 月 日 申请单位 意见 负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 ×××基地认定申报书 一、组织管理。概述项目单位、本单位农业转基因生物安全小组和试验基地基本情况。详细说明试验基地的管理体系，包括人员情况、组织管理框架、各机构的职责任务、各岗位的职责。 二、设施条件。基地的设施设备和设施条件，包括隔离、灭活、耕种收和运输、储藏等设备，给排水系统等建设和落实情况。 三、管理制度。基地建立的管理制度和执行情况，包括人员和物品出入授权制度、试验审查制度、材料引入与转出制度、安全检查制度、人员培训制度、农业转基因生物操作规程、突发事件应急预案和档案管理制度。 四、建议现场评估时间 五、附件等证明材料。主要包括申请单位的法人证书和组织机构代码证、本单位农业转基因生物安全管理小组的成立文件及工作规则、试验基地的土地使用权证明、人员基本情况表及培训证明。  表1×××试验基地人员基本情况一览表 序号 姓 名 年龄 所学专业 职称 所在部门 职务 培训或考核情况* *已参加培训并获得培训证书。  表2×××试验基地的设施条件（植物） 序号 条目 描述 评估指标* 1 隔离环境 ·隔离距离符合监管部门要求□ ·周围无野生近缘种□ ·周围环境不存在促使转基因植物扩散的因素□ 2 规模 ·大于4亩□ 3 可控制人畜出入的围墙或永久性围栏 ·围墙或永久性围栏□ ·高度大于2米□ 4 门禁管理 ·设置门禁□ ·具有鞋套、刮泥板等防止转基因生物意外带出的设施□ 5 24小时监控设备或措施 ·监控设备□，或监控措施□ 6 排灌和排涝设施 ·具备□ 7 气象观察记录设施 ·具备□ 8 工具间、仓储间、工作间，必要时具备网室、网罩、旱棚等附属设施 ·基本的附属设施□ ·必要时的附属设施□ 9 机械设备和工具 ·专用□ ·非专用，但具有清洁设施□ 10 无害化处理的设施或措施 ·处理设施□，或收集处理措施□ 11 标示 ·试验基地及重要场所具有标识□ ·张贴安全负责人的姓名和联系方式□ *“√”表示具备该条件，“×”表示不具备该条件。 3