积聚(肝硬化)中医诊疗方案版.docVIP

积聚（肝硬化）中医诊疗方案2011年版 临沂市中医院肝病科 　肝硬化属中医“积聚”范畴，积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。 一、诊断 参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会 联合修订的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中华医学会肝病学分会及感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》进行诊断。 二、中医治疗方案 （一）临床经验优化方案 肝硬化病因多样，病程较长，病机复杂，为多脏合病,多邪共存，湿、毒、瘀、虚并见，临床上单一证型很少,往往是几型并见、交互移行、虚实夹杂。我们认为，现代肝病的基本病机为肝郁脾虚、肝脾同病，病变进展到肝硬化则是久病气、血、痰、湿互结于胁下，或影响水液代谢形成鼓胀；整个病变的发展由气及血、由阳入阴、由中焦到下焦，同时“痰、湿、瘀、毒”之邪贯穿于疾病的始终。其病机是以湿热、毒、虚、瘀为主线,正虚邪实,虚实夹杂为特点。 对代偿性肝硬化，我们经过对近30年的临床经验总结与反复验证完善，形成了符合代偿性肝硬化基本病机的基础方及完整治疗方案。 基本治法：益气健脾 软坚散结 化瘀解毒 基本方剂： 水红花子15-30g 泽兰15-30g 黄芪24-30g 鸡内金15g 郁金15g 黄连 9g 川牛膝18g 马鞭草30g 浙贝15g 乌贼骨30g 醋莪术15g 薏米15-30g 云苓30g 炒山药24g 白蔻9g 焦曲15g 甘草6g 辨证加减： 气虚明显者，黄芪加量，加党参。 湿浊不化者，加苍术、佩兰叶。 津亏者，加沙参、玉蝴蝶。 肝肾阴亏者，加旱莲草、楮实子。 脾肾阳虚者，加熟附子、干姜、菟丝子。 痰浊瘀血阻碍气机者，加升降散（片姜黄、僵蚕、蝉衣、熟大黄）。 血瘀证明显者，加王不留行。 邪毒顽恶者，加羚羊粉 中成药 1.扶正化瘀胶囊：活血祛瘀，益精养肝。用于慢性肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾不足”证者，见胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。口服，一次3-5粒，一日3次，24周为一疗程。 2．丹参注射液：活血通络，适用于各型肝硬化有血瘀表现的患者，用法：250m1静脉滴注，每日1次。 不同病理环节病证结合治疗方案 1.合并糖代谢紊乱 偏于湿热者，川连加量至15g。 偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。 2.合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰药物。 3.肠源性内毒素血症 提出了肠源性内毒素的基本病机为湿热瘀结于大肠，治以健脾调肠、化瘀解毒的学术观点。对肠源性内毒素血症患者，以大黄解毒汤水煎浓缩至100ml保留灌肠。 4.乙肝相关性肾炎 湿毒瘀阻肾络者，加泽兰、坤草。 脾肾气虚者，黄芪加量，加芡实。 脾肾阳虚者，加附子、干姜。 5.合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。 5．肝性脑病 肝性脑病无特定中医病名，属中医“昏愦”、“昏迷”等范畴，以嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等意识障碍为主要表现，肝硬化导致肝性脑病者多见虚者，多因久病自虚，气血不足，阴阳俱损，肝阴不足，血不养肝，虚风内动，另湿浊毒邪潜伏血分，鼓动内风，邪正相争所致病，故治疗方法应以补虚扶正、醒神开窍为主，佐以清利余邪。 应急处理 （1）中药灌肠：灌肠方组成有生大黄、芒硝、石菖蒲、冰片等，药量据病情轻重及正气虚弱程度而定，水煎成150ml药液。采取保留灌肠的方法，每日1～2次，可连续灌肠，直至苏醒为止。 （2）痰热内闭清窍者症躁动不安者，可用安宫牛黄丸（镇静作用较强）或紫雪丹（镇痉作用较佳），每次1～2丸，日2～3次，鼻饲。 （3）痰浊蒙蔽清窍昏不知人者可用苏合香丸，每次1粒，每日3次，鼻饲。 （4）若目合口开，手撒遗尿，面色苍白甚或青紫，脉微欲绝，则为元阳衰微，行将脱绝。治宜回阳救逆，急用参附汤（人参30g、熟附子15g）救治或用参附针、生脉针静滴。 （二）临床辨证分型治疗方案 肝硬化代偿期中医辨证分型治疗 一、肝郁脾虚证 主症:(l)胁肋胀痛或窜痛。(2)急躁易怒，喜太息。(3)口干口苦，或咽部有异物感。 次症:(1)纳差或食后胃脘胀满。（2）便塘。(3)腹胀。(4)暖气。(5)乳房胀痛或