电子病历质量控制幻灯片.ppt

* 一、核心制度查询 通过核心制度，可以监测易发生纠纷的病历。减少医疗纠纷，提交易发生纠纷病历质量。 死亡病历 危重病历 输血病历 手术病历 应邀会诊病历 核心制度病历 * 全院质控站 医生站界面 质控管理站界面 其他约束 质控相关信息统计 缺陷发送提示 医生站对于病历的约 束 质控标记 统计 病历缺陷修正 模板建立在全院的规则下 最低审签设置、模板质控点的设置 所有模板需医务科审核，提高模板质量 质控自动评分及缺陷提示及修正确认查看 根据相关医嘱时间，查询缺写、缺项目、超时病历 * 一、医生站界面 医生站可以即时的浏览由质控科发过来的环节质控信息，有利于病历及时修改。 环节质控病历用★表示 质控科发来的扣分明细及提示、医生修正完成之后选择修正保存。 * 二、质控站界面 全院质控情况一览 科室质控情况 * 二、质控站界面 病案扣分，缺陷发送及修改确认 质控颜色更加直观的看到出错位置 更加清楚看到该病历的详细质控信息（和医嘱，检查相关联） 的超时、缺项、缺次、及检查、医嘱提醒。 * 三、其他约束 √、医生站的功能约束 √、模板建立在全院通用的基础上，出错性降低 √、科主任、医务科针对于模板的把关，不符合规范的不允许使用 √、最低的审签机制和设置选项，保证病历的完整性。 * 四、质控信息统计 质控信息统计根据目前质控科需要质控方面的数据形成的报表，可以让质控科更加直观的了解缺陷易发处的病历文书、提高医疗质量。 单病种统计 病历文书缺陷统计 科室迟写统计 质控医生工作量统计 谢谢大家 电子病历质量控制 宁波第一医院项目 * 电子病历质量控制： 嘉和电子病历通过自动提取、内容替换、临床数据提取、性别过滤、数据录入范围约束、必填项目提醒、信息提示、自动监控、辅助检查提醒、科室质控、手动环节质控、核心制度等方法和手段来规范医疗文书书写、规范医务流程、加强病案管理、提高医疗文书质量。 住院医生站 患者新入 修改病案 选择模板,书写病历 上级及主任医师 审签 病历电子签名 自我评分测试 出院 完成病案首页 病历完成 临床科室质控站 评分 提交病历 质控完成 审查病案 质量控制工作站 合格 不合格 环节质量控制 质控信息发送 患者病案审查 环节质控 终末质控 质控评分，内容颜色提示 医疗质量汇总 电子病案管理 编码 签收 病历召回 病历审查 不合格 合格 归档 病历质控 医生站质控：科室医生（通过限制，提示，强制，实现部分质控） 科室质控：科室质控人员 质控科：环节质控＋终末质控 医务处：环节质控＋核心制度(对容易产生纠纷的病历进行监看) 医院管理人员通过相应的模块，对病历质量以及病历完整性进行监控，见相应模块操作流程 * 医生工作站 基本信息项目提取 体征信息首次自动提取 可替换项目自动替换 临床数据准确提取 性别信息自动过滤 特殊项目输入值范围约束 重要项目设置必须处理 患者体温异常提醒 病历时限监控 重要文书书写前提醒 环节质控缺陷提示修改 书写次数监控 自动评分 辅助检查提示(常规、医嘱、诊断连带) 一、基本信息项目自动提取 患者基本信息以入院登记处为准，保证信息一致性，避免录入错误 * 二、体征信息首次自动提取 体征信息在新建病历的时候，如果护士录入进行首次提取，提取入院第一天的第一次测量结果，医生可以修改，修改后以医生修改为准。 * 三、可替换项目自动替换 病程记录中的病历特点、主诉、现病史、诊断等信息都可以通过大病历进行提取，保证前后的信息一致 * 四、临床数据提取 临床检验、医嘱、检查等数据通过系统提取写入病历，避免医生录入错误。 * 五、性别信息自动过滤 当病历中出现与性别信息相悖的信息时候，会进行自动提醒和过滤 * 六、特殊项目输入值范围约束 对于一些特定的项目输入值在做模版的时候进行范围约束，当医生书写由于误录入的时候会提示有效录入范围而避免录入错误的值。 模版设定 操作提醒 * 七、重要项目设定必需处理 当病历有与病史有重要关联的节点的时候，在模版中设成必点或者必选，当没有对该节点进行操作的时候，提交病历的时候会有提示 模版设定 操作提醒 * 八、患者体温异常进行提醒 当一天内患者体温出现大于38度的时候，打开患者进行患者信息操作的时候，会提醒该患者一天内体温大于38度，注意医疗操作 * 九、重要文书书写前信息提醒 当医生书写某项重要文书的时候，在选择模版的时候对医生进行一些工作信息提示，可在库中对特定的监控代