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2012年中医执业医师考试辅导：重症肝炎辨治 重症肝炎主要包括急性、亚急性两类，是因急剧而广泛的肝坏死、肝功能严重损害所致的一种危重病症。 　　重症肝炎主要包括急性、亚急性两类，是因急剧而广泛的肝坏死、肝功能严重损害所致的一种危重病症。具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点。临床表现主要为骤然起病、身目发黄、迅速加深、尿色深黄量少、乏力、纳差、恶心、呕吐、口中臭秽、出血、身热、烦躁、谵语、昏迷、腹水等症。由于本病以黄疸为突出的主症，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”范畴。并因认识到具有传染特点而称之为“瘟黄”、“天行发黄”，合并出血、腹水时，则与“血证”、“膨胀”等病证有关。本病病因一为外感湿热疫毒，经口直犯中焦；一为饮食不节（洁），恣食肥甘，嗜酒太过，困遏脾运，湿浊内生，郁而化热。此外亦有因黄疸肝炎久延失治，或复加药毒损肝所致者。而输血感染，邪毒直入血分致病，亦并非罕见。其病机为湿热壅盛，内蕴中焦，由脾胃熏蒸肝胆，疫毒炽盛者，迅即深入营血，内陷心肝，充斥三焦，多脏受累，变症丛生，且可因热毒内陷，阴气耗竭导致邪闭正脱。在中医疗法中，辨证论治仍占主导地位，多以湿、热、火、毒、瘀等基本病理因素为依据，指导立法选药组方，既要ZYB系列渣油泵掌握主症之间的转化兼夹，还要注意与其他症候的兼夹并见，综合救治。现将本病的辨治要点概述如下 　　1 清热祛湿，治有主次 　　湿热成疸，肇自《内经》“湿热相交，民当病瘅”（《素问?玉机真藏论》），《丹溪心法》更为突出地强调“疸不用分其五，同是湿热”。历代诸家沿用至今，基本成为定论，且为当今引申以治疗肝炎的理论依据。笔者认为湿热蕴结是肝炎的始动病理因素，且贯穿于本病的全过程，涉及各种类型及多种症候，不仅是黄疸型，无黄疸型亦概莫能外。即使阴黄寒湿证，起始亦ZYB煤焦油泵可有湿热过程。湿热所在病位，首犯中焦，湿盛则困脾，热重则犯胃，故尤在径说：“胃热与脾湿，乃黄病之源也。”湿热交蒸，由脾胃而熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆液不循常道，则外溢肌肤而发黄。由于湿与热的主次消长变化，临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。一般而言，辨别湿与热的轻重，多以黄疸色泽为主要依据，临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异，还要辨阳黄湿与热的主次。阳黄热重于湿者，黄色鲜明如橘色，若呈金黄色，则为疫毒炽盛之急黄重症；湿重于热者，黄色暗浊而不光亮，但又有煤焦油泵别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出，如仅凭黄疸色泽辨病理性质，不从症、征、舌、脉综合判断，又可能出现以偏概全之误。 　　就重症肝炎而言，一般多为阳黄之重症，但仍有热重、湿重之异。热重于湿者，主在阳明胃，症见发热，口渴欲饮，心烦懊憹，腹满痛，大便干结，舌苔黄厚少津，脉弦滑而数；湿重于热者，主在太阴脾，症见身热不扬，渴不多饮，口粘腻，胸闷腹胀，呕恶，大便溏烂不爽，舌苔腻、底白罩黄，脉缓滑或RY型高温导热油泵濡数；湿热并重者，多为湿遏热伏，相互郁蒸，胶结不化，故其病情重急，病势缠绵，不易速解，黄色深重，胸闷烦躁，身热，困倦，嗜睡，大便粘滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数。治疗原则当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒，其特点是寒可清热，苦能燥湿，但毕竟以清热为长。祛湿的具体治法涉及多个方面，湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿（浊）；湿在中焦，困遏脾运者，当苦温CLB系列沥青泵燥湿；湿蕴下焦，小便不利者当淡渗利湿。当前对黄疸肝炎的治疗均倡化湿邪、利小便为基本大法，但化湿仅属祛湿法之一。湿与热的交互郁蒸，是发病的基本要素，仅持“无湿不成疸”之说，尚难体现重症肝炎的病理特点，因本病总以湿热为多见，而湿从寒化者实属少数。为此，清热与祛湿必须兼顾，湿去则热孤，热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化，选药组方。热重于湿者，当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方；湿重于热者，可用茵陈胃苓汤、加减藿香正气散合方；YHB立式齿轮泵湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方。常用基本药为茵陈、栀子、黄柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板蓝根等；湿重，郁遏卫表，寒热，身楚痠困，胸闷，苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香化浊；湿困中焦，胸闷脘痞，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆蔻等苦温燥湿；舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加茯苓、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。 　　总之，湿热是黄疸肝炎的ZYB增压燃油泵病理基础，无论何类证候，均当以清热祛湿为其基本治法，根据湿与热的主次变化，从药味多少、药量轻重两方面加以调配。必须注意苦寒太过常易损伤脾胃，即使偏于热重，在病势获得顿挫后，亦应酌情减轻药量，不宜大剂持续滥用。 　　2 清热解春