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案例二十三：飞错跑道 事件经过：汕头航空有限公司B733飞机执行汕头-上海虹桥航班，在下降进近准备时，机组看错进近图，调错盲降频率，并按错误频率实施进近，后经管制员提醒，机组发现调错频率。 原因分析： 机组下降进近准备不细致，进近简令不充分，检查单执行走过场，没有及时发现和纠正盲降频率调错的情况 机组对于多跑道运行的机场存在程序多、相似度高，可能导致机组错用和误用的情况，思想上不够谨慎，也未能从以往类似事件中吸取教训 机组信息报告意识不强，存在侥幸心理，未按规定向所属单位上报信息 事件定性：飞行责任严重差错 实际案例篇 案例二十四：机组失能 事件经过： 珠海公司B738飞机执行贵阳-珠海航班，起飞后因观察员座位上的副驾驶突发疾病返航。 河南分公司B738飞机执行鄂尔多斯-郑州航班，巡航中机长出现身体抽搐、意识不清的状况，由副驾驶操纵飞机落地。 原因分析：机组成员突发疾病。 存在风险： 飞行等专业人员健康管理，提高自我健康意识 飞行机组实力搭配，如何确保突发情况下的飞行安全 空中机组失能的处置程序，如何提供有效的指引 长期、大量的飞行任务带来的疲劳影响 实际案例篇 案例二十五：着陆过程中撞压跑道边灯 事件经过：河南分公司B733飞机执行广州-郑州航班，在郑州机场使用12号跑道盲降进近过程中，飞机在跑道左侧边线外道肩处接地，连续撞压2个跑道边灯。 原因分析： 在低高度发现飞机偏右后，向左修正量偏大，动作偏粗，改出时机偏晚，动作偏慢，接地前未完全消除飞机左偏惯性 机组情景意识差、资源管理差，对低能见度飞行的准备不足，预想不够，对飞机相对位置判断不准确，副驾驶提醒不到位 机组决断意识差，未能及时采取复飞措施，勉强落地 事件定性：运输航空严重事故征候 类似事件：2011年9月11日，上航B738飞机在普吉岛机场着陆过程中刮碰跑道边灯，右主轮偏入道肩，构成一起人为责任原因运输航空严重事故征候； 实际案例篇 案例二十六：空中过载大 事件经过：深圳分公司A330飞机执行CZ305航班，飞机保持FL370高度巡航期间，由于机组未及时使用雷达观察，当发现飞机前方有天气时，因距离太近，无法正常绕飞，机长脱开自动驾驶人工操纵避让。在操纵过程中，坡度最大达到53.1°，高度下降752英尺，空中过载最大达到1.86G。在事件调查中，机组未及时如实报告事件情况。 原因分析： 机组麻痹大意，精力不集中，未及时使用雷达观察，错过了最佳绕飞时机 机组操作不规范，动作随意 机组信息报告意识不强，第一次讲评时没有如实汇报，避重就轻，违反信息管理规定。 实际案例篇 案例二十六：地面刮碰航空器 贵州公司B-2574飞机执行CZ3492(昆明-郑州)航班，在昆明机场被代理单位污水车刮碰。 股份公司B-2057飞机执行CZ328（洛杉矶-广州）航班。在洛杉矶机场，飞机前货舱门被代理公司的装载平台车撞裂。 海南分公司货运部货车与飞机右翼尖相擦，造成B-2142飞机右机翼着陆灯和后位置灯灯罩受损。 河南分公司B738/B-5113飞机执行 CZ6747（三亚-广州）航班，在三亚短停时，飞机右前登机门被地面代理公司餐车刮伤。 河南分公司B733/B-2946飞机执行CZ3158（郑州-广州）航班，停靠 204 号机位，航后维护时发现机身右前部蒙皮外表有三处平行的刮伤痕迹。 实际案例篇 案例二十七：空防安全 2007年4月14日，分公司CZ3654（北京—贵阳）航班，发生一起一无关人员假冒飞行员加入机组的空防不安全事件。 2008年3年7日，新疆分公司CZ6901机组成功处理一起企图利用航空器制造恐怖事件的阴谋。 2010年5月5日，分公司 CZ3483航班（郑州-杭州-温州）起飞前，一名山西晋城老板因与乘务人员搭讪不成，戏言身上有炸弹，被机场公安带下飞机接受检查。 2010年7月14日19时，一匿名电话称公司CZ3912航班上有炸弹。民航方面立即启动了应急预案，飞机备降兰州中川国际机场。 实际案例篇 案例二十八：飞错高度 事件经过： B737飞机执行海口-广州航班， 机组错误调整高度，导致飞错高度。 原因分析： 机组规范运行意识不强，未能按照《飞行运行手册》6.29“按ATC指令改变飞行高度程序”的操纵要求，对高度进行交叉检查，错过了纠正时机 机组注意力分配不当，机长过于专注飞机的操纵，丧失了必要的情景意识，未能及时发现副驾驶调错高度参数 机组资源管理能力不强，在与飞行经验不足的副驾驶搭配飞行时，机长未能充分利用自动设备减轻工作负荷，降低不利因素的影响 发生不安全事件后，机组存在侥幸心理，未按规定向单位上报不安全事件信息，给事件调查和处理带来不利影响 事件定性：飞行责任严重差错 实际案例篇 案例二十九：起飞未放襟翼 事件经过：B77F执行法兰克福-浦东货机航班，未放