县级医院产科护理病历书写缺陷及整改措施.doc

县级医院产科护理病历书写缺陷及整改措施 中国保健?医学导刊ChineseHealthCare 县级医院产科护理病历书写缺陷及整改措施 医院管理 邓茹娥,姚文丽 (河北北方学院附属第三医院,河北张家口075000) 【中图分类~1m97.323【文献标识码】B【文章编号】1005—2720(2006)16—0027—02 近年来,随着公民法律意识的增强,医疗纠纷呈上升趋势.据 卫生部门不完全统计,从O2年一O5年我市鉴定的96例医疗事故 中,19例是县级医疗单位产科,位居榜首.产科护理病历是产科 病历的重要组成部分,是法律上不可缺少的证明文件.它包括产 程的观察,产程图的绘制,医嘱单,体温单,重症护理记录单,产后 记录,产科母乳喂养及健康指导等.一旦发生医疗纠纷,可能因为 记录缺陷而处于被动地位,甚至给医院造成名誉和经济损失,所 以,规范县级医疗单位产科护理病历尤为重要. 1资料来源 笔者从O1O5年(03年未查除外)参加市卫生局基妇科组织 的县级医疗单位产科质量检查和督导小组,对全市13所县医院和 13所妇幼保健院进行检查和督导.每所医院每年随机抽取5份 病历(26所医院每年抽取130份病历),内容包括表格样本,产程 观察记录,产程图,医嘱单,体温单,产后记录,产科母乳喂养及健 康指导,找出书写缺陷,然后有针对性地组织培训,督导和检查,旨 在规范产科护理记录,使其趋于真实,完整,准确,从而提高产科质 量,减少医疗纠纷. 2书写缺陷 2.】表格样本不一致,医护记录不一致:O4年以前,县级医疗单 位产科病历表格没有统一的表样,一般都是大夫到上级医院进修 带回表样子参考而成,五花八门,没有规范的书写格式.记录时医 护缺乏沟通,例如护士某药皮试阳性,医生出院记录为某药过敏. 护士常在护理记录上记载什么病情已汇报医生,而医生病程日志 无此记录,也无相关的处理而引发纠纷.医生下医嘱时间与护士 执行时间不一致.执行医嘱签名,一份病历内同一个人有数种笔 迹,主要由代签名造成,在法庭上易被患方指责是伪造病历或假 病历.体温单普遍没有身高和体重,身高和体重在产科可能是剖 腹产的重要指征. 2.2产程观察记录不细:大部分产程观察没按要求(潜伏期1～ 2h1次,活跃期15～30min1次,第二产程5～10min1次)记录胎 心,也没按要求(每隔2h测量1次)记录血压….例如O1年检查 发现有相当一部分病历第一产程8～10个小时只有2～3次胎心 记录为正常范围,第二产程只有1～2次胎心记录为正常范围,但 产后描述因胎儿宫内窘迫行侧切术,显然产前漏记不正常胎心, 致胎儿宫内窘迫诊断失去依据. 2.3产程图绘制不规范:不能用产程图指导产程.先做产程观察 记录,产后绘制产程图,则失去使用产程图的意义,基本不描绘警 戒线和异常线,无法用产程图识别头位难产. 2.4产后出血量估计误差大:产后目测法估计出血的误差大约为 1/21/3.例如一产后2h继发宫缩乏力患者,产后出血约 800ml,脉率为130次/min,血压为80/60mmHg.如果计算休克指 数:130/80=1.625,那么实际出血量为30—50%,为1800— 3000ml,这个病人终因失血过多不可逆休克而死亡. 2.5产科母乳喂养及健康指导:县级医院由于高学历的医生匮 乏,绝大多数助产士充当医生的角色,不仅要完成对产妇的处理, 2006年第14卷第16期 母婴的观察和护理,还要完成一般护理文书和病程记录,没有过 多的精力去做产科健康教育和出院指导,产后母乳喂养指导趋于 流产,往往正常产和剖宫产的复查时间记录不详,产后避孕时间 和避孕措施指导不详. 表1培训和检查,督导前后产科护理记录缺陷比较 3整改措施 3.1组织集中培训:针对O1年县级医院产科质量检查结果,市卫 生局主管部门于O2年上半年进行全市县级以上医疗单位主管院 长,产科主任和护士长参加的产科质量培训班,聘请省级专家讲 课,包括产程观察记录,产程图的绘制,产科急救与产科病历书写, 下发培训讲义和光盘,要求各单位认真组织业务学习,布置下半 年检查评选先进与奖罚办法. 3.2加强普法教育,提高法律意识:下半年市卫生局基妇科带领 专家组(市级产科主任,护士长组成)深入到各县级医疗单位检查. 笔者重点统计了各医院随机抽查的5份病历中产科护理病历书写 缺陷,并利用交换意见和深入科室的机会,强化护士的法制观念, 认真学习《医疗事故处理条例》,《病历书写规范》等相关文件,树立 护理文书书写质量的责任意识和证据意识.强调病历是保护患 者和医务人员双方合法权益的重要法律文件,已成为医疗诉讼中 最重要的证据之一.通过检查结果,表彰优胜单位,鞭撤后进单 位. 3.3集中培训与现场督导相结合:O4年上半年市卫生局基妇科 又组织县级医疗单位主管院长产科主任,护士长