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专家说——2 型糖尿病与心力衰竭 2017-04-24 2 型糖尿病的主要病理生理缺陷包括低血糖、胰岛素抵抗和高胰岛素血症，可导致动脉 粥样硬化性心脏病(ASCVD) ，高血压，包括细胞代谢、功能以及结构在内的多种紊乱，并且 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) ，上述过程导致的各种心肌病，在临床上可表现为 糖尿病伴发心衰(图 1)。 图 1 ：糖尿病患者发生心衰的病理生理机制。AGE ：晚期糖基化终产物；FFA ：游离脂肪酸 目前美国糖尿病协会建议重视降糖药物的心血管安全性，比如噻唑烷二酮类药物应避 免在心衰患者中应用。因而近年来，多项评估肠促胰素类药物心血管安全性的大型临床研 究先后发布。TECOS、SAVOR-TIMI 53 和 EXAMINE 研究证实了 DPP-4 抑制剂的心血管 安全性整体良好，三项研究均显示 DPP-4 抑制剂不增加主要心血管不良事件的风险。尽管 在这三项研究中心衰终点没有被纳入评估的主要终点之中，但在随后三项研究均进行了后 续分析来进一步探索 DPP-4 抑制剂的应用对 T2DM 患者心衰等预后的影响。 纳入了 14671 例患者的 TECOS 研究及其二级分析 4,5 的结果显示，西格列汀不增加 2 型糖尿病患者首次心衰住院的风险(HR 1.00, 95% CI 0.83-1.20, P = 0.98, 图 2) ，并且在 入组时有心衰病史的患者中，西格列汀也不增加首次心衰住院的发生风险(HR 1.03, 95% CI 0.77-1.36, P = 0.86)。在首次心衰发生时或发生之后，西格列汀组心血管死亡和全因死 亡的发生率与对照组相当(西格列汀组与对照组心血管死亡的发生率分别为 22.4%和 23.1% ，全因死亡的发生率分别为29.8%和 28.8%)。 图2. TECOS 研究，首次心衰住院 在 SAVOR-TIMI 53 研究中，沙格列汀组心衰住院的风险较对照组增加了 27% (HR 1.27, 95% CI 1.07-1.51, P = 0.007)6 ，并且心衰住院的发生风险在研究观察期的一年以内 7 即有所增加(图 3) 。在该研究中，有心衰或 CKD 病史、基线脑钠肽(NT-proBNP)升高的患 者，发生心衰住院的风险更高 7。 图 3. SAVOR-TIMI 53 研究，心衰住院 在 EXAMINE 研究的后续分析中，阿格列汀与对照组相比，以心衰为第一事件住院的 发生风险并未显著增加(HR 1·07, 95% CI 0·79-1·46, P =0·657) ，而入组时没有心衰病史 的亚组心衰住院风险显著增加(HR 1·76, 95% CI 1·07-2·90, P = 0.026)。在本研究中，按 照基线脑肠肽水平分组，阿格列汀治疗在各个亚组中均不增加心衰住院风险 8。 专家简介 杨国庆 解放军总医院内分泌科副主任医师 副教授 硕士研究生导师 中华医学会糖尿病学会青年委员会委员 中华医学会糖尿病学会神经病变学组委员 中华医学会内分泌学会糖尿病学组委员 中华医学会内分泌学会垂体学组委员 参考文献 1.KannelWB, HjortlandM, Castelli WP. Am J Cardiol. 1974;34(1):29-34. 2.Guglin M, Lynch K, Krischer J. Cardiology. 2014;129(2):84 -92. 3.Low Wang CC, et al. Circulation. 2016;133(24):2459-502. 4.Green JB, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232 -42. 5.McGuire DK, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(2):126-35. 6.Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369(14):131 -26. 7.Scirica BM, et al. Circulation. 2014;130(18):1579 -88. 8.Zannad F, et al. Lancet. 2015;385(9982):2067-76. 本资讯由默沙