病历规范书写管理及纠纷预防培训材料.ppt

病历规范书写管理及纠纷预防;*;*;*;目 录;重新审视病历的功能和作用;重新审视病历的功能和作用;病历书写基本原则;病历记载不清无法认定事实医院担责案;病历记载不清无法认定事实医院须担责案;医生代替患者签名告知不当赔偿案;2009年12月4日，王某到某医院就诊，被诊断为子宫肌瘤、轻度贫血，双侧附件未见明显异常。当日，王某入住该院，次日医院在向王某及家属解释了子宫全切术的必要性及风险后为其实施手术。 在手术过程中，医院将王某的子宫和子宫双侧附件一并切除。《手术记录》中载明“拟施手术：子宫全切术。已施手术：子宫全切﹢双侧附件切除术”。 术后，王某失眠、健忘，身心疲惫，得知双侧附件也一并被医院切除后，即主张医院没有告知自己切除双侧附件的必要性和风险，应赔偿相关损失。 医院为逃避责任，在手术同意书上伪造了王某丈夫刘某的签字，并篡改了病历等资料，坚称刘某曾在《术前告知记录》上签字认可该手术方案，并非擅自切除;2010年2月，王某诉至法院，要求赔偿8万元。 经医院申请，医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定医院诊断王某患有子宫肌瘤是正确的，采用子宫全切术进行切除也并无不当，但切除患者双侧附件，适应症掌握不严谨，存在医疗过失，与患者术后雌激素功能下降出现的不适症状有因果关系；本病例“构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任”。 2010年5月31日，法院限令医院提交其曾向某市医学会提交的《术前告知记录》，但该医院一直拒绝提交，法院最终对《医疗事故技术鉴定书》中“医方负次要责任”的结论未予采信。 法院审理后认为，该医院在变更原拟定手术“子宫全切术”为“子宫切除术﹢双侧附件切除术”时未履行告知义务，切除患者双侧附件也缺乏合理的依据和理由，客观上对患者身体造成了损害，应当承担全部责任，判决赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计74582.76元。 教训：侵犯知情同意权，涉嫌伪造病历;病历管理不当引发的民事诉讼;病历书写文字要求;病历修改;签名要求;日期与时间写法;时限要求;《侵权责任法》第55条、第56条;患方拒绝在病历上签字的处理;紧急情况下知情同意的履行;新增加的知情同意文件;新增加病危（重）通知书;手术同意书;尸检知情同意书;未告知尸检，最终担全责;未告知尸检，最终担全责;病程记录的内容;新增加的病程记录文件;新增加的病程记录文件;手术安全核查表;新增加的病程记录文件;原有病程记录文件增加的内容;原有病程记录文件增加的内容;原有病程记录文件增加的内容;原有病程记录文件增加的内容;原有病程记录文件增加的内容;原有病程记录文件增加的内容;原有病程记录文件增加的内容;原有病程记录文件增加的内容;手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录;原有病程记录文件增加的内容;医嘱;医嘱的执行;医嘱的执行;没有变化的内容;打印病历的要求;其他;病历的规范管理;《医疗机构病历管理规定（2013年版）》简介;病历的建立;病历的保管;病历的借阅与复制;病历的借阅与复制;病历的借阅与复制;病历复制注意事项;病历的封存及启封;病历封存注意事项;封存袋及封存方法;封存袋及封存方法;病历的保存;病历相关纠纷预防;死亡证明中身份证号码写错案;诊疗行为无过错沟通不足需赔偿 ;*