病历内涵检查解读讲解材料.ppt

住院病志内涵检查总结; 病历是 珍贵的文献资料 诊疗的科学依据 教研的信息源头 司法的法律凭证 医保的原始帐册 医院的绩效体现;一. 主诉部分常见问题;一. 主诉部分常见问题;一. 主诉部分常见问题;与主诉不紧密结合。（扣5分） 主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月. 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检查，辅助检查略) 初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能IV级.评析详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误. ;现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5） 例:某男,2月,诊断“新生儿肝炎” 现病史只写皮肤黄染 大便发白 尿黄50天。 应在此基础上进一步询问: (1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、 唾液黄 (2)大便黄:是否由黄白、 白、到灰白 (3)小便黄:是否由深黄、 红黄 到黄如染料可染黄尿布 ;用药史记录过简,导致入院误诊(三史每项扣1分） 主 诉：腹泻,乏力2周,双下肢水肿1周.(现病史略) 既往史：有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗.(体格检查略) 辅助检查：肝功能结果异常（略）. 入院诊断：①药物性肝炎;②慢性粒细胞性白血病. 诊断依据：①明显消化系统症状;②长期服用羟基脲病史;③肝功能明显异常; ④曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病. 评 析：本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量,用药时间等.根据入院后病程记录记载,8???前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药.住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型.入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断.因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量,疗程,停药时间等,并详细记录.当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断.须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷. ;遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征（扣3分） 例:诊断为机械性肠梗阻不描述 　 皮肤弹性 　 眼窝是否凹陷 唇舌是否干燥 ; 专科情况描述太简单 例: “腹股沟斜疝” 病人简单描述为： 　 左腹股沟区扪及4 平方厘米大小包块 咳嗽冲击征阳性 正确的描述应该是： 视:立位下左阴囊上方(外环下)可见4平方厘米 大小梨 形肿块 触:肿块质软、光滑，扪之咳时有膨胀性冲击感 　 肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余 　 触之指尖冲击征阳性 　 紧压内环咳嗽后肿块不再出现;查体书写错误 1.意识障碍书写错误 体格检查:T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等,慢性重病容,意识不清...... 神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统.意识障碍程度简要分为嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书写病历时应按此分度进行描述,不能用神志不清,神志糊涂,意识不清等类似词语. 2 腹部体征用词模棱两可 压痛,反跳痛不明显一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛