11.9急性冠状动脉综合症(安吉) - 副本教学讲义.ppt

广泛前壁心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死 *急性前间壁心肌梗塞* *急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞* AMI的诊断标准： 具备以下2条： 1. 缺血性胸痛的临床表现， 2. 心电图的动态演变 3. 心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。 急性心肌梗死引起的心力衰竭 Killip心力衰竭分级如下： I级：无心力衰竭（能平卧、无呼吸困难、无肺部罗音），病死率为6％。 II级：有左心衰竭（轻度呼吸困难、湿罗音在腋后线以下，病死率为17％。 III级：有急性肺水肿（不能平卧、明显呼吸困难、湿罗音达腋中线），病死率为38％。 IV级：有心源性休克（端坐呼吸、重度呼吸困难、腋中线以上出现广泛湿罗音），病死率为81％。 心肌梗死鉴别诊断 胸痛疾病： 1. 心绞痛 2. 急性主动脉夹层 3. 急性肺动脉栓塞 异常Q波：心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉样变性、进行性肌营养不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支传导阻滞、预激综合征、急性肺心病 其他 ST段抬高疾病：急性心包炎、早期复极综合征 下壁心肌梗死要与 急腹症鉴别 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 心肌梗死治疗原则 1.尽快恢复心肌的血液灌注 2.挽救濒死的心肌，防止梗死扩大. 3.保护和维持心脏功能 急性心肌梗塞治疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理、饮食、通便、镇静 解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 ST段抬高心肌梗死 溶栓 PCI 溶栓后PCI CABG 再灌注的益处 再灌注后疼痛消失 急慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 挽救心肌 降低急性及远期死亡率 直接PCI 溶栓 直接PCI 溶栓 优点 开通率95%以上 无出血并发症 心脏缺血、再发生率低 胸痛缓解快、复发率低 迅速、简便 缺点 需要仪器、设备、人员、技术 开通时间延迟 残余狭窄明显 再堵塞率15-25% 颅内出血1-2% 部分病人不能溶栓 再灌注治疗 发病3小时者 如PCI治疗无延误，直接PCI和溶栓 无 差别 发病3小时者,如PCI治疗无延误,直接PCI优于溶栓，如不能再90分钟内PCI治疗，应首选溶栓治疗。 介入治疗 发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时 Door-to-ballon在90min 直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 溶栓治疗适应症 ①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。 ②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。 ③年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。 溶栓治疗禁忌证 ①活动性内出血和出血倾向。 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏。 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。 溶栓治疗步骤 1.?尿激酶、链激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完； 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 溶栓成功的标志 心电图抬高的ST段于2小时内回降50%（与溶栓前即刻心电图相比） 胸痛在2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常（主要有室性早搏、短阵性室性心动过速、室性扑动或颤动、窦性心动过缓和各种房室传导阻滞等） 血清CPK-MB酶峰值提前出现（发病后14小时内） 溶栓前后的药物治疗 阿斯匹林 接诊后，即给患者阿司匹林1５0～3００mg嚼服，以后给予每日75～100mg口服。主要机制是使血小板内的环氧化酶的活性部位乙酰化，使环氧化酶失活从而抑制血栓素A2 (TXA2)的生成，后者是血小板聚集的强诱导剂。阿司匹林剂量超过300mg/d不增加临床抗血栓疗效发反而明显