A黄国光-《病历书写规范》(节选)--知识研讨.pptVIP

《病历书写规范》; 广西壮族自治区医疗机构 《病历书写规范与管理规定》 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二0一0年五月 ;主要内容;第一章 病历书写基本要求;第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。 第八条 病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第十一条 “相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。 第十二条 病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标??。 第十三条 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国际疾病分类》（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的规范要求。;第十四条 病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级别。护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护 （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者;一级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 二级护理: 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 三级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 ;（二）护理要点： 1．安排住监护室或方便观察护理的房间，设专人护理，严密观察病情。 2．认真做好基础护理及落实各项治疗护理措施，严防并发症。 3．备好急救物品和药品，以备抢救需要。 4．每班做好护理记录及做好床边交班。 5．对兴奋躁动、意识障碍病人落实好安全护理措施，必要时进行保护性约束。 6．了解患者心理需求，做好沟通和疏导。 7．提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。 ; 二、一级护理 （一）护理对象 1．特级护理的病人经治疗病情得到控制，仍需要严密观察者。 2．年老、体弱合并躯体疾病者。 3．拒食、拒治疗、生活自理能力差者。 4．药物不良反应者。 （二）护理要点： 1．安排住监护房或易观察的病室。 2．密切观察病情，做好病情记录。 3．做好生活护理。 4．年老、体弱、拒食者要做好饮食护理，必要时喂食和鼻饲。 5．病情变化随时记录，并报告医生及时处理，并按护理文书书写规范书写护理记录。 6．了解患者心理需求，做好沟通和疏导。 7．提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。; 三