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The CardiovascularResearch Foundation * Lenox Hill Heart and VascularInstitute of New York 经桡动脉穿刺及并发症处理 第四军医大学唐都医院心内科薛玉生 CAG-PCI插管途径 经典的方法:股动脉 可选择方法:上肢动脉(肱动脉、桡动脉、甚至尺动脉)，作为插管途径已被日益广泛的应用于临床实践。 主题：经桡动脉进行CAG和PCI的操作方法、技巧及并发症的处理 上肢动脉应用解剖学 自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。 上肢动脉应用解剖学 在肘窝皱折水平肱动脉外径约3.9?0.9mm，在腕关节稍上方桡动脉外径约2.5?0.4mm、尺动脉直径约2.0?0.7mm。 肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。 上肢动脉应用解剖学 上肢前臂及手部受桡、尺动脉双重血供及掌弓循环，桡、尺动脉血管周围无主要神经组织，故择其之一进行穿刺插管较少发生缺血及神经损伤并发症。 技术难点 掌握适应症和禁忌症 穿刺关 导管送入过程 导管的选择和插入 患者的选择 临床状况稳定 Allen试验阳性，桡动脉洪大 主动脉根部及外型正常者 冠状动脉起源正常者 估计术中血流动力学稳定者 无外周血管疾患者 临床上一些患者不适合 急性心肌梗死：经验多者例外 需要安装IABP者和需要应用静脉通路者（如起搏，漂浮导管） 根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径 尊重患者的选择 穿刺 Cordis 桡动脉鞘或Terumo桡动脉鞘 原则： 选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位 进针方向与皮肤呈45°，与血管走行一致 尽量避免反复试穿 主要问题：1）穿刺不成功；2）痉挛；3）出现血肿；4）钢丝不能顺利插入；5）刀口切开不好；6）鞘管插入后抽血不顺利 穿刺点的选择 穿刺的过程 桡动脉途径的注意事项 插入鞘管后，应尽量柔顺前送钢丝，将估计钢丝到肘部以上应透视操作 到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法 导管送至窦底再撤除钢丝，有些情况下需回撤至导管内辅助 导管的提拉旋转动作宜小宜慢，有时需呼吸辅助 桡动脉途径存在的问题 1.桡动脉搏动差 6.反关脉 2.桡动脉痉挛 7.肱动脉弯曲 3.桡动脉打折和狭窄 8.锁骨下动脉狭窄 4.打圈 9.头臂干闭塞 5.弯曲 10.头臂干弯曲和升主动脉增宽 常见并发症及处理 穿刺困难：多因反复穿刺失败或/和 血管痉挛引起 解决方案：等待一定时间 穿刺点移向近端 硝酸甘油静滴或舌下含服 嘱患者松紧握拳 另取其他入径 常见并发症及处理 导引钢丝行进困难： 血管扭曲、痉挛、狭 窄、阻塞 导引钢丝进入分支甚至夹层引起 解决方案：透视下转动导引钢丝前进 通过动脉鞘行桡动脉造影 使用亲水性导引钢丝 使用0.018”PTCA钢丝 鞘内注射血管扩张剂 常见并发症及处理 常见并发症及处理 常见并发症及处理 拔除动脉鞘管困难 少见，由桡动脉严重痉挛引起 解决方案：用血管扩张剂和止痛镇静剂 拔除前轻轻旋转血管鞘 常见并发症及处理 导引导管对位冠脉困难：导引导管操作技 术与股动脉入径不同 解决方案：前进导引导管至冠状窦底部使 头部上翘后再缓慢回撤，使导管 顶端对位冠脉开口 嘱患者深吸气以方便操纵导管 桡动脉痉挛 常见，但通常轻微，仅在拔除鞘管时见到 原因：桡动脉为肌性动脉，平滑肌细胞的动作电位较低，兴奋性介质、平滑肌纤维牵张、低氧等均可使动作电位再降低。平滑肌细胞的动作电位有一平台，只要动作电位存在，它就发生收缩。肌性桡动脉的血管动力活动以?1受体兴奋为主，?2受体较少。这两种受体兴奋均能引起血管收缩。?受体兴奋会使血管舒张，但桡动脉上很少有?受体，血中的儿茶酚胺水平?，会使?1受体兴奋，故焦虑患者容易痉挛。 痉挛的治疗 如果一旦发生痉挛，应避免强力进入。 1.肯定痉挛是原因 鉴别 a.皮肤切开太小 b.小动脉：有分支、多