伤寒论腹诊.doc

《伤寒论》腹诊 腹诊是中医诊法的重要内容之一，通过对腹部的望、闻、切等方法，取得一系列的客观征象，亦称腹证或腹候（以下均称腹候）。每个腹候具有特定的中医辨证意义，从而为诊断提供了依据，并指导治疗。腹诊的内容在《内经》、《难经》中就有许多记载，至《伤寒杂病论》，腹诊内容大为丰富，且与辨证论治密切结合，在中医腹诊史上具有十分重要的作用和地位。 第一节 腹诊的基本原理 胸腹部是人体重要脏器的居所，如《灵枢·胀论》说：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，……夫胸腹，脏腑之郭也。”“有诸内必形诸外”，五脏六腑在发生疾病的过程中，必然导致人体脏腑阴阳气血的失调而反映到体表，故《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。从仲景诊腹描述的腹候看，包括腹腔、盆腔脏器，有肝、脾、胰、胃、胆、大肠、小肠、肾、输尿管、膀胱、子宫及附件等脏腑的症状和体征，而且从临床诊察可知不少心肺疾患在腹部也有症状和体征出现，因此诊腹部可了解五脏六腑的病变。 仲景腹诊中多次提到的腹满、腹胀等腹候，除了可以是患者的自觉症状外，客观体征上是指腹部的膨胀及皮肉（腹壁）的鼓张，即张力。有腹满、腹胀的病人，腹部按压时可感到抵抗增强。腹部的阻抗是由整个腹壁的紧张度、腹腔充实感、内脏的阻抗所显示的内脏－体壁反射合在一起构成的。而腹壁的紧张度直接反映了腹壁皮内层、腹肌层的阻抗，同时亦受内脏的阻抗和腹腔充实感的影响，因此能显示生理病理的情况。腹诊时虽在腹壁体表按压，但可以从腹壁的张力来了解腹部的生理、病理表现，而腹壁的张力在一定程度上代表了全身的紧张度，因此可通过腹诊来了解全身的生理病理状况。 第二节 仲景腹诊的主要诊察项目和部位 仲景腹诊的范围主要是胸胁及全腹。在这些区域内所作的腹诊诊察项目甚多，每一个腹诊诊察项目，即腹候，均有其特定的诊察部位，并反映诊察的结果，即腹部的症状和体征。现就主要腹候作一介绍。 一、腹胀满：腹，仲景讲的腹部的范围指“从心下到少腹”（《伤寒论》137条），这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下，直至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域，相当于现代医学中的全腹范围。在全腹部出现的症状和体征有满、胀、里急、痛等。胀，皮肉鼓张，是客观体征。《灵枢·胀论》：“夫胀者皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”可见胀从望诊可得知。满，在《说文解字》中有两个涵义，一是满通闷，烦闷是主观感觉，二是盈溢、充盈，是客观征象，看上去膨大、饱满。因此，腹胀、腹满的病人，腹部望诊可见膨大充盈，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强。腹胀满或腹满在仲景书中颇为多见，如腹满，《伤寒论》中有25处，《金匮要略》有18处。 二、胸胁苦满：胸胁，沿左右肋骨弓缘向上直至乳下。在这一部位有满闷不适，既可是自觉症状，又可以是一个他觉的体征，即切按胸胁肋弓下缘，向乳头方向推进，可感到抵抗，并或引起病人胀闷，甚则压痛。如《伤寒论》231条说：“……腹都满，胁下及心痛，久按之气不通……。” 胸胁苦满只在《伤寒论》96条提到，其余如104条、147条、229条等提到“胸胁满”，其他条文提到的“胸胁烦满”，《金匮要略》中提到的“胸胁逆满、胸胁苦痛”等，均当属此候。 三、心下痞硬：心下，心字的原义除了指心脏外，还有一个含义，如《说文解字》所说是“在身之中”。因此心下不是指左乳下心尖搏动处之下，而是指剑突下的中上腹部，即鸠尾穴到中脘穴的部位。痞，此处指满闷窒塞感，按诊时为软。硬，当指按诊时有明显抵抗坚实之感。故心下痞硬是指中上腹部有自觉满闷窒塞感，按诊有抵抗感；或按诊有抵抗感，且使满闷窒塞感加重，甚则疼痛；如病人无自觉症状，但按诊时产生满闷窒塞感，甚则疼痛，此种亦称为心下痞硬。心下痞硬在《伤寒论》中凡八见，心下痞凡五见。此外，心下石硬（《伤寒论》135条），心下痞坚（《金匮要略》木防己汤证）的腹候表现与心下痞硬相似，但按压时的抵抗感更强。 四、腹痛：腹痛，有的是指病人自觉症状，但有不少是指客观体征，即腹诊时按之则痛，如《伤寒论》137条：“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，340条：“小腹满，按之痛”，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“腹中寒气，雷鸣切痛”，及“腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”等等。涉及范围有全腹、中上腹、脐周、少腹等。该腹候在《伤寒论》中凡15见，在《金匮要略》中凡22见。 五、少腹硬满与少腹急结：少腹，指脐水平线以下，至耻骨联合及左右腹股沟以上区域。描述少腹部的腹候，《伤寒论》中有6处，《金匮要略》中有8处，共有10种不同提法，如少腹满、少腹满痛、少腹坚痛、少腹硬、少腹硬满、少腹急结、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急与少腹肿痞，其中少腹硬满与少腹急结主要属客观体征，故为代表。此处之硬、满、坚等词的含义同前。急结与弦急、拘急的含义相似，指腹肌紧张