冠心病（）.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病（四） 同济大学附属同济医院 吴永全 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 冠状动脉病变 心肌病变 前降支病变 前降支病变1 前降支病变2 前降支病变3 回旋支病变 回旋支病变1 回旋支病变2 回旋支病变3 回旋支病变4 右冠病变 右冠病变1 右冠病变2 右冠病变3 右冠病变4 变异型心绞痛 冠脉痉挛导致心肌缺血，伴随心电图一过性ST段抬高； 吸烟为其重要危险因素； 多在静息时发作； 钙离子拮抗剂联合硝酸酯类药物是治疗变异型心绞痛的主要手段。 X综合征 具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现； 以绝经前女性多见； 无特异疗法； 预后良好。 无症状性心肌缺血 即隐匿型冠心病，分为两型（I型和II型）； 发生机制： 1.与自主神经疾病有关； 2.患者疼痛阈值增高； 3.产生大量内源性阿片类物质 4.心肌缺血程度轻或侧支循环好 治疗：抗缺血药物和血运重建术。 心肌桥 冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉； 大多数心肌桥没有临床意义； “挤奶现象”； 治疗： 药物：β受体阻滞剂，避免硝酸酯类药物等 手术：心肌桥松解术 就地溶栓 or PCI决策 评估时间、危险性、指征： 3h、3~12h、12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件 决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： 3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓： 3h、PCI条件不够、时间延误、 首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确 STEMI 治 疗 再灌注 治疗 适应症? ●溶栓或PCI不成功者 ●高危复杂冠状动脉病变 ●合并机械并发症 5. 急诊CABG 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 治 疗 控制 心律失常 ●快速心律失常 ●缓慢心律失常 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 治 疗 控制 休克 ● 补充血容量 ● 应用升压药物 ●扩血管药物 ●纠正酸中毒 ●保护脑肾功能 ●主动脉内球囊反 搏(IABP) 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 治 疗 防治 心力衰竭 ● 以扩血管,利尿为主 ● 强心药物可选用多 巴酚丁胺 ●急性期洋地黄应避 免应用 ● 右室梗死利尿剂慎用 ●必要时主动脉内球囊 反搏(IABP) 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 治 疗 其他用药 ● ACEI ● 他汀药物 ●抗血小板及抗凝治疗 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 治 疗 右室梗死 治疗策略 ● 再灌注治疗 ● 补充血容量 ●缓慢心律失常处理 ●慎用扩血管药物及利尿剂 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 康复 机体康复 心理康复 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 预防 一级预防 二级预防 ABCDE 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 冠状动脉疾病的其他表现形式 变异型心绞痛 X 综合征 无症状心肌缺血 心肌桥 坏死型Q波改变 Q波振幅≥1/4 R波振幅 时间≥ 0.04s Q波可有切迹 基本图形、演变及分期、定位 心肌缺血 心肌损伤 心 肌 梗 死 心肌梗死的图形演变及分期 超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） 近期（亚急性期） 陈旧期（愈合期） 梗死数分钟至数小时 超急性期（急性损伤期） T波高耸直立 S T 段 抬 高 急性期（充分发展期） 梗死数小时或数日，可持续到数周 缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波 近期（亚急性期） 梗死后数周至数月 Q波 T波：深倒－浅倒－直立 陈旧期（愈合期） 梗死3-6个月后或更久 心电图图形基本保持不变 超急性期前壁心梗 急性下壁心梗 热点扫描 冷点扫描 PET检查心肌代谢 实验室及 辅助检查(2) 放射性核 素检查 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 实验室及 辅助检查(3) 超声心动图 急性ST段抬高型心肌梗死 （ST