北京积水潭医院精品课件-胸部损伤.pptVIP

胸部损伤 北京积水潭医院胸外科 病例分析 患者男，20岁，因被钢管砸伤左胸背部2小时入我院抢救室。 问题： 该病人问诊和查体时应重点注意哪些问题？ 病人入室时神情较淡漠，脉搏细速，四肢湿冷，应作哪些紧急处理？ 胸廓有哪些结构组成？ 胸部损伤的分类？ 哪些肋骨易发生骨折？ 胸廓 十二节胸椎 十二对肋骨 胸骨柄 胸骨 胸骨体 剑突 肋间血管和神经 肋间A：最上二支来自锁骨下 A，以下来自 降主动脉， 在前方与 胸廓内动脉吻合。 肋间N：是胸脊神经前支，上6对分布胸壁皮肤，下5 对分布于腹壁 胸穿： 后胸部:在肋骨上缘。 前胸部：肋间动脉起 源于胸廓内动脉、膈 动脉，分为上下两支 和后端动脉吻合，因 此胸穿 在 此肋间进行。 胸膜 分脏壁二层，二层之间的潜在腔隙称为胸膜腔。纵隔介于其间，左右胸腔相互不通。 肋膈角 胸膜腔负压 胸腔器官 肋骨骨折做何种检查最好？ 哪些肋骨易发生骨折？ 下位肋骨骨折应注意哪些问题？ CT三维重建 肋软骨骨折 CR、CT对肋骨骨折诊断率的对比分析 初诊 复诊 例数 诊断 漏诊 诊断 漏诊 CR 137 98 (72%) 39 (28%) 115 (84%) 22 (16%) CT 137 125 (91%) 12 ( 9%) 128 (93%) 9 (7%) 漏诊原因分析 放射科因素：片子质量、投照体位、线性骨折。 解剖因素：两边24根肋骨，前、后肋相互重叠、器官遮挡影响判读。 医生因素：病人多、工作量大阅片不仔细，缺乏随诊复查。 胸片、CT、肋骨三维重建对比观察。 提高肋骨骨折的诊断率 病史、症状、体征。 一次影像学检查不能排除肋骨骨折。 胸片与胸部CT、肋骨三维重建对照。 伤后一至二周复查，胸片、必要时复查CT。 什么是连枷胸？ 会带来什么影响？ 连枷胸的概念：多根多段肋骨骨折造成胸壁浮动，出现反常呼吸，影响呼吸功能。 发生率10-15%，死亡率5-36%，合并肺挫伤时高达42%。 是否手术是目前争论的焦点。 连枷胸的治疗演变 1909年，Brauer提出的“气体摆动学说”。 1950年，Coleman首先应用钢丝内固定。 1956年，Avery提出“呼吸内固定法”。 90年代，重视胸壁稳定性和肺挫伤的治疗，对连枷胸手术固定与非手术治疗进行对比研究。 Ahmed对比研究连枷胸两种固定方法的结果 手术内固定 呼吸内固定 使用呼吸机时间 3.5天 15天 肺部感染 15% 50% 败血症 4% 24% 气压伤 0 8% ICU时间 9天 21天 J Thorac Cardiovasc Surg 1995；110：1676-1680 什么是肺挫伤？ 糖皮质激素在肺挫伤中的作用？ 常用的祛痰药物有哪几种？ 肺挫伤 即肺实质损伤，发生率约占胸部钝性伤的30%～75%。 发病机理多数认为系由于强烈的高压波作用引起肺实质出血及水肿。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。。 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿， 通透性的增加促使炎性沉积和炎性介质的释放，内源性介质的释放可使支气管收缩、腺体分泌增加，分泌物不易排出。 影像学改变 X线胸片上有斑片状非阶段性性阴影，初期分布在双野边缘带，逐渐发展为一侧或双侧肺野大片致密实变影 CT：毛玻璃影，最早出现的影像之一，多不按肺叶或肺段分布；肺实变，可呈片状、带状，常分布于肋骨下、椎体旁、纵隔旁肺组织；肺不张，肺实变收缩及支气管分泌液堵塞或血气胸压迫致肺体积缩小、致密，夜间裂移位，支气管闭塞 祛痰