医院等级评审对病案统计与信息管理的要求（）.ppt

医院评审标准不断修订 2008版 2010版 2011版 内容包括卫生部2011年版《三级综合医院评审标准》（基本理念借鉴JCI标准） 历年的《四川省综合医院评审标准》 病历管理 44分 评审要点及判定方法 病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（2） 未按照相关规定执行扣2分 职能部门无监督记录或改进措施不得分 改进措施不落实不得分 评审要点及判定方法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录（2） 未按照医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定不得分 评审要点及判定方法 每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训（1） 抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分 评审要点及判定方法 每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录（2分） 无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣3分 评审要点及判定方法 甲级病案率≥90%，无丙级病历（3） 抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血） 抽查运行病历20份 甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分 有2份乙级病历不得分 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决 评审指标 2.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《门诊病历评分标准》书写门诊病历（5分） 评审要点及判定方法 规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（5） 抽查门诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写；不规范每份扣1分 检查医生未书写门诊病历倒扣10分 评审指标 3.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《急诊病历评分标准》书写门诊病历（5分） 评审要点及判定方法 规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（5） 抽查急诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写，不规范每份扣1分 检查医生未书写急诊病历倒扣10分 评审指标 4.监控与管理急诊观察记录（2分） 评审要点及判定方法 规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（2） 抽查观察记录10份 未按《基本规范》和《急诊观察记录评审标准》书写，不规范每份扣0.5分 抢救病人未书写抢救记录不得分 检查医院无急诊观察记录倒扣10分 评审指标 5.实施住院运行病历质量监控（5分） 评审要点及判定方法 每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度（5） 抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.5分 结果无反馈扣1.5分 抽查运行病历20份，发现有缺陷扣2.5分 评审指标 6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（5分） 评审要点及判定方法 规范书写住院病历（5） 抽查30份归档病历 未按《基本规范》和《住院病历评审标准》书写病历，1份病历扣0.2分 发现乙级病历1份扣5分 发现丙级病历1份倒扣10分 病案统计管理 （12分） 1. 病案是医、教、研的重要数据源，向医务工作者提供方便灵活的检索方式和准确可靠的统计结果，管理范畴包括病案首页管理国际疾病分类;（ICD-10）;国际疾病手术操作分类（ICD-9-CM）;姓名索引管理；病案借阅；病案追踪；病人随诊管理等（8分） 检查要点及判定方法 有病案管理制度及合理的工作流程，重点检查是病历归档、借阅及复印制度（0.5） 无制度及合理的工作流程不得分 借阅、复印制度执行缺陷扣0.25分 出院病历平均归档天数 复印流程符合《医疗事故处理条例》要求 留存复印申请记录和复印内容记录及证件复印件、单位介绍信 病历借阅与催还管理 病案编号及示踪系统 检查要点及判定方法 用ICD-10进行疾病诊断分类（2） 抽查5份非手术病历 ICD-10分类不正确每份病历各扣0.4分 用ICD-9-CM进行手术分类（2） 抽查5份手术病历 手术分类ICD-9-CM不正确扣0.4分 检查要点及判定方法 定期出版医疗统计报表及分析（0.5） 未达到要求扣0.25分 未完成医院