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现状把握 2013年6月24日至8月31日医务部及麻醉手术科相关人员使用《麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表》和《临床科室手术安全核查相关指标查检表》检查794例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下： 现状把握 衡量指标 单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数 同一单位时间查检手术患者总例数 ×100% 794-104 794 ×100% = 86.90% = 手术安全核查执行率（%） = 目标设定 目标值 =现况值+改善值(现况值×累计百分比×圈员能力) 目标值 = 86.90%+（13.10%×79.81%×0.6） = 93.17% 目标设定 手术安全核查未执行率 升幅7.22% 麻醉开始前安全核查 患者进入手术室 手术开始前安全核查 手术医生到达房间 护士确认 手术医生 确认 麻醉医生 确认 护士确认 手术医生 确认 麻醉医生 确认 患者离开前安全核查 护士确认 麻醉医生 确认 患者离开 手术安全核查的流程图 yes 手术医生 确认 yes yes 麻醉开始 yes 手术开始 yes 患者离开 再次落实确认 再次落实确认 再次落实确认 NO NO NO 活动重点 五 原因分析 头脑风暴 核查的三个时间点不明确不统一 。 三方签字的时间点不严谨。 手术风险评估未在核查单中体现。 手术医生人员紧张，晨间查房、换药等导致手术迟到。 个别医护人员对手术安全核查意义和重要性理解不到位。 手术后管路交接未包含外周静脉通路的核查 局麻手术核查及麻醉相关内容的记录不严谨 个别医护人员法律意识不强，工作态度不严谨 …… 2013.6.22，圈会，参加人员10人 鱼骨图分析 圈选要因 六 对策制定和审核 要 因 对策方案 可行性 经济性 效益性 总分 施行对策 手术医生迟到 增强重视程度，调整术日晨工作流程 38 36 36 110 医务部规定手术医生进入手术房间时限 38 46 38 122 医务部加强对迟到情况的检查并与绩效挂钩 32 38 34 106 安全核查提前签字或未签字 明确核查时间点及人员资质，明确核查流程 34 32 38 104 以真实案例增强医护人员对核查的理解重视 32 38 36 106 完善相关制度细节，加强培训落实执行（三方） 42 40 44 126 手术知情同意书未签字 完善相关制度、规范，加强培训考核 40 36 36 112 增强医务人员法律意识和重视程度 40 38 46 124 医务部加强检查和批评教育力度并与绩效挂钩 32 38 34 108 对策拟定评分 评价方式：优5分、可3分、差1分。圈员共10人，总分150分。最高分为施行对策。 √ √ √ √ √ √ 七 对策实施及检讨 修订完善手术安全核查表 培训手术安全核查制度细化填表说明 填表说明： 1、《手术安全核查表》眉栏项目由巡回护士填写，手术方式确认后填写。 2、手术安全核查由麻醉医师主持，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时间点，带领具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成核查并打“√”确认。三方互相监督保证落实。 3、手术安全核查必须按步骤依次进行，每一步核查无误，三方签字后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术医师“手术开始前核查”签名可以手术结束下台后补签。 4、手术切口清洁程度、麻醉分级、患者去向部分为单项选择，其他各项目应填写完整无空项。 5、患者手术为局部麻醉时，麻醉相关项目可空项，麻醉医师签名画“∕” 明确核查流程、制作培训视频、落实核查细节 以国内外真实案例增强医护人员的理解和重视 医务部随机检查，每月要求分析原因，制定整改措施 医务部随机检查，每月总结公示结果并与科室绩效挂钩 护理部将手术安全核查列入每月质控重点及安全监测上报指标 八 成果确认 2013年9月1日至11月22日，麻醉手术科护士长使用《麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表》，检查手术安全核查800例。 现状把握  持续质量改进--品管圈 一 概 念 评审标准与全面质量管理 方针管理 流程管理 日常管理 5s活动、品管圈、提案制度 标准化（如iso、JCI . 临床路径） 高阶管理者 中阶管理者 基层管理者 基 层 员 工 满足患者需求 管理制度和组织的建立 全面质量管理(TQM)架构 * 威廉·爱德华兹·戴明PDCA 管理 改善 改善 进步.向上 管理 改善 Plan Do Check Action P D C A P D C A 稳定 改革 领先 * 是质量改进工具之一