爱爱医资源-【专家课件】伤口评估测量与记教学讲义.pptVIP

局部因素8—无效的血纤维蛋白分解 血纤维蛋白没有分解覆盖伤口 阻碍氧气 阻碍营养的输送 抑制细胞内废物的排出 获得最佳护理方案的步骤…… 辅助治疗 治疗原发病 伤口评估 全身性/局部性 确定护理需求 选择合适产品 跟踪 与 继续教育 1 2 3 4 5 四、伤口评估目的 判断伤情及预后 评估分析有利因素和不利因素，扬长避短 为确定目标和选择方法提供基础资料 为调整护理目标和方法提供动态的反馈资料 预知可能需要的治疗时间和成本 伤口评估 伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具 伤口评估 定期对伤口状况做系统及正确的观察、测量、记录、回顾、思考 以相同方法和工具评估伤口，可以避免临床医护人员使用方法不同而致偏差或相互难以沟通 评估目的 评估目的 治疗原发病 确定局部处理的时机和方法 血管功能 营养的评估 潜在疾病 年龄 肥胖与吸烟 药物与心理 人口学资料 受伤的原因 和时间 疼痛的评估 完整的伤口评估内容 个人 因素 全身 因素 局部 因素 创面解剖处理 伤口类型大小 创面局部表现 伤口温度湿度 局部感染体征 局部异物 评估方法及步骤 交流：获得主、客观资料 伤口测量：测量评分 诊断性检查： 细菌培养 血管多普勒检查 组织病理检查 血糖监测 记录伤口的情况 收集资料 导致伤口的原因 患者的整体情况 影响伤口的愈合因素 观察伤口的情况 交流获取主客观资料 询问致伤原因和伤口持续时间（急性伤口按小时计算，慢性伤口按天计算） 询问既往所接受的伤口处理方法及效果 了解病人及其家属对伤口的认识与反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力 全身评估获得系统资料 与伤口愈合有关的原发病 营养状况的评估 活动能力和方式评估 生活方式的评估 心理状态的评估 评估工具 无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛估计表 手电筒 数码相机 局部评估流程 一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标 伍摄：摄取照片 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等） 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果 ET 钱惠玉 常州一院苏大附三院 伤口评估测量与记录 皮肤的解剖 是机体的第一层防御系统 面积约1.2-2.0m2,占体重的8%，约4—5公斤 Ph值4.5-5.5，是弱酸性 容纳约1/3的血液循环和1/4的水份 厚度：0.04mm(眼皮)到1.6mm(手掌/脚掌) 可分为表皮和真皮及皮肤附属器 皮肤的功能 屏障作用 感觉作用 吸收作用 调节体温作用 分泌排泄作用 新陈代谢作用 一、伤口的定义 正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。 二、伤口的分类 以愈合时间分 以受伤原因分 以生理结构分 以愈合类型分 以愈合过程分 以不同颜色分 以污染状况分 以组织缺损分 伤口分类1-以愈合时间分 急性伤口： 愈合过程符合经典创伤修复时间 能快速正常的愈合 如：手术切口、烧伤、供皮区等 慢性伤口 愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合的伤口 污染的伤口，发生感染后形成 如：压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡 伤口分类2--以受伤原因分 物理伤害的伤口 电击/触电性伤口 电疗引起的伤口 化学物品引起伤口 温度引起的伤口（冻伤或烧伤） 动静脉血管功能障碍导致的伤口 伤口分类3-以皮肤生理结构分 部分皮肤缺损的伤口 全层皮肤缺损的伤口 伤口分类5--以愈合过程分 伤口收缩与止血 清除坏死组织 炎症期 修复期 成熟期 肉芽组织形成 上皮化 毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型 伤口分类6--以伤口颜色分 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 混合伤口 伤口分类7—以污染状况分 清洁-污染伤口 清洁伤口 污染伤口 感染伤口 伤口分类8—以组织缺损程度分 第一期 第二期 第三期 第四期 三、影响伤口愈合的因素 1 全身性因素 2 局部性因素 全身性因素 1 6 5 2 3 4 4 全身性因素 营养不良 血管功能不全 新陈代谢疾病 年龄 药物及心理 肥胖及吸烟 全身性因素1—血管功能不全 动脉功