抗心绞痛药(34p).pptVIP

第21章  抗心绞痛药  要点 1．了解硝酸酯类、β-受体阻断药、钙拮抗的抗心绞痛机制。 2．掌握各类抗心肌缺血药的临床用途。 心绞痛 何谓心绞痛? 心绞痛类型： 1 ．?劳累性心绞痛 ??? 常见，有冠脉粥样硬化，常因劳累、情绪、寒冷过饱等因素诱发。 2．自发性心绞痛 冠脉血流储备减少 多在一般活动、休息或夜间发作 变异性心绞痛系冠脉痉挛 3．?混合性心绞痛 药物作用机制 1. 增加心肌供O2 - 舒张冠A - 解除冠A痉挛 -↓心率→↑冠A血流灌注时间 - 抑制或消除血栓的生成： 2.减少心肌耗氧 扩张血管, 减轻心脏负荷 – 小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓ –?小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓ 抑制心肌收缩力, 减慢心率 分类 1. 硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油 2. β受体阻断药：如普萘洛尔等 3. 钙拮抗剂：如硝苯地平、维拉帕米等 常用的硝酸酯类药物： 硝酸甘油〔体内过程 〕 作用： 松弛血管平滑肌，所松弛的节段与剂量有关 （3）心肌耗O2↓继发非缺血区血管阻力↑，迫使血流从非缺血区流到缺血区; 注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心力↑、 心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用. 2. 急性心肌梗塞： ↓心肌损伤，缩小梗塞范围 但血压过低者勿用。 3. 心功能不全 扩张血管，降低负荷 ◆ β-受体阻断药 普萘洛尔 作用 1、降低心肌耗氧量： 通过阻滞β受体，减慢心率，减弱收缩力，减少心肌耗氧量。 2、改善缺血区心肌供血： （1）心率减慢，舒张期延长，利于供血 （2）心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力 增大，迫使血液流向缺血区 用途 主要用于劳累性和混合型心绞痛的治疗 但禁用于自发性心绞痛。 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛 1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻力 硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ β受体阻断药 ↓ ↑ ↑ 3.降低血压作用相加，应予注意！ 不良反应 1、 心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压； 2、支气管收缩 3、久用可致血脂升高 注意 ： 自发性心绞痛不宜应用 宜从小剂量开始：个体差异大 停药有反跳 总结 ◆钙拮抗剂 常用于抗心绞痛的钙拮抗药： 硝苯地平 （ 心痛定） 维拉帕米 （异搏定） 地尔硫卓 作用 阻断Ca2+通道引起下述效应： 1．舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力 （ 硝苯地平最强） 2．抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2 （硝苯地平此作用弱） 3．舒张冠A→↑心肌供O2，增加侧枝循环; 4. 保护缺血心肌： 缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧 化磷酸化的功能。 阻止Ca2+内流，减缓Ca2+超负荷所致细胞损 伤 用途 抗心绞痛：对各型心绞痛有效， 对自发性心绞痛疗效尤佳 不良反应： 硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用 抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可↑疗效，互相抵销不良反应。 思考题 硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?（从其作用原理解释不良影响互相抵销） * 根本原因： 心肌供氧和需氧平衡失调 心绞痛是心肌急剧的短暂的缺血与缺氧引起 的临床综合征，表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。 影响心肌耗氧量及供氧量的因素 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 ＊舌下含服：生物利用度高，显效快。 ＊经皮肤吸收：软膏、贴膜，持续时间长。 ＊口服：有“首关效应”，显效慢。 剂量（μg/kg min-1） 舒 张（血管） 0.5 V与大的冠A 5.0 外周血管 20.0 心肌阻力血管 抗心绞痛机制： 1．↓心肌耗O2： 舒张V→回心血量↓→↓ 心室容积↓