浙江大学精品-冠心病.ppt

心绞痛的诊断：静息/负荷心脏ECT检查 平板负荷 心血池和心肌灌注显像 敏感性、特异性略有提高 冠心病（Coronary Heart Disease） 心绞痛的确定性诊断 有确定性心肌缺血依据：ECG/or ECT 有冠状动脉病变解剖学依据：冠状动脉造影，有条件结合冠脉内超声和血管镜 冠心病诊断的金标准仍为冠状动脉造影 冠心病（Coronary Heart Disease） 正常冠脉 多支病变 单支病变 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation 冠心病（Coronary Heart Disease） Unstable angina/non-Q-wave MI Stable Plaque Unstable Plaque Disrupted Plaque Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡 常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄短期内急剧加重 二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同 病人没有心肌坏死生化标志物出现，为 UA；若有则为NSTEMI 不稳定型心绞痛（Unstable angina, UA） 非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) 冠心病（Coronary Heart Disease） 非ST段抬高ACS—NSTEACS 静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上 初发型心绞痛：新发心绞痛，CCS分级Ⅲ级以上 恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCS分级增加I级以上或CCS分级Ⅲ级以上） 不稳定型心绞痛临床表现 实验室和其他检查 心电图： ST段下移，T波倒置 CK-MB（肌酸激酶） cTnT或cTnI：敏感性和特异性高于CK-MB 肌红蛋白 冠脉造影 冠心病（Coronary Heart Disease） 急性心肌梗死(AMI)(ST段抬高ACS—STEACS) 定义 梗死：血管闭塞引起的组织坏死 急性心肌梗死：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常 发病机理 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时， 下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死 一、冠状动脉完全闭塞 二、心排血量骤降 三、心肌需氧需血量猛增　 冠心病（Coronary Heart Disease） 诱因 1、饱餐（尤其是进食大量脂肪） 2、睡眠 迷走神经张力增高， 3、用力大便 增加心脏负荷。 4、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使心肌坏死范围扩大。 病理类型 透壁性心肌梗死：心肌梗死累及心室壁厚度的全层或大部分 心内膜下心肌梗死：梗死呈灶性分布累及心室壁的内层，不到心室 壁厚度的一半 心室腔内附壁血栓：波及心内膜导致形成 急性心肌梗死(AMI) 冠心病（Coronary Heart Disease） 先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。 症状 胸骨后疼痛：无明显诱因，且常发作于安静时,部位性质　同心绞痛；时间长，硝酸甘油不缓解 休克：数小时至1周内发生 心律失常： 24小时内为最多见，以室性心律失常最多 心力衰竭：易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭 全身症状：主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗死后1－2天内出现 急性心肌梗死(AMI)：临床表现 冠心病（Coronary Heart Disease） 体征　 心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心 包炎者，有心包摩擦音。 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 心力衰竭、休克体征。 急性心肌梗死(AMI) 特征性ECG改变 病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波 ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导