等级医院评审三类指标解读.ppt

等级医院评审带*三类指标解读 质量改进部 2010年9月10日 评审检查方法 检查方法： 体现追踪法检查，单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序基本上从以下四方面进行评价： 是否向相关工作人员提供该制度或程序； 是否进行培训，实地查看流程执行 是否按照制度的要求作相应记录 是否全院使用一致制度并落实一致。 评审检查方法 检查方法： 带* 检查要点，体现PDCA检查方法，有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进。 --插入PDCA简介 一、做什么？ --带*检查要点汇总 二、如何做？ 如何体现持续改进 资料记录 过去：做过的持续改进的项目和工作进行汇总 现在和将来：立足现状做持续改进 持续改进的工具：PDCA，1+3,六西格玛 现场效果 记录方式 行政后勤片区 医技片区 临床系列 举例 示例1： 二、患者安全目标 目标四：严格执行手卫生规定 示例2： (二十七)病案(历)质量管理与持续改进 --评审内容 规范住院病历书写与质量控制 二、患者安全目标 目标四：严格执行手卫生规定 --评审内容 制定手卫生规范，配置有效、便捷设施 --检查要点 *(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容 --检查方法： 查看相关资料，询问相关医务人员 院感科 --有全院手卫生制度和规范并有培训记录； --有手卫生监控资料 --针对存在问题有持续改进 临床科室要求 --有手卫生制度和规范 --有手卫生制度和规范培训记录 --检查手卫生落实情况（附有检查表单） --针对检查中存在的问题需作1+3分析 培训记录 科室业务学习登记册 检查表(Worksheet) 举例 手卫生落实情况检查表 (二十七)病案(历)质量管理与持续改进 --评审内容 规范住院病历书写与质量控制 --检查要点 *（2）院、科两级病历质控组织按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见 *（3）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，有持续改进意见 --检查方法 查评价、考核、改进记录 临床科室要求 --运行《浙江省住院病历评分标准（2010版）》 --落实《科室病案质量管理制度》，按制度要求定期对归档病案、现病历、门诊病历、护理书写进行自查； --对自查中存在问题科室质量管理小组需按“1+3”进行改进，科内医务人员人人知晓存在问题、改进措施、改进效果等。 做“1+3”等持续质量改进 1 新的制度和流程建立时 2 监控指标 2.1质量监控指标 2.1.1合理用药 2.1.2输血 2.1.3病案质量 2.1.4院内感染 2.1.5外科术后并发症 2.1.6重返类指标,如一周内非计划再入院人次等 2.1.7其他 2.2管理类指标 2.2.1平均住院日\待术日 2.2.2医药比例 2.2.3不良事件 2.2.4医疗纠纷 2.2.5病人/员工投诉 2.2.6 各种认证过程中不符合项目 2.2.7医疗/护理等质量评估标准等 如何记录? 持续质量改进手册 PDCA PTT模板 与八大本如何整合问题 八大记录本重在问题的发现、分析和记录 质量手册重在问题的改进和实施，并巩固改进效果 2 各科室对过去曾开展的六西格玛、1+3做好资料整理 “1+3”质量改进案例展板在科内展示 持续质量改进资料从2010年1月开始完善 对本科已改进和正在改进的项目落实执行 PDCA理解： 1、实施PDCA管理法则； 2、质量改进基本程序体现PDCA循环。 1、做什么？2、如何做？ 共226项，进行归口部门、项目范围、评审要求、是否临床科室参与、三甲工作组等进行了分类。 PDCA改进(48项） “1+3”质量改进（148项） 各种记录表单（30项） 根据检查要点和检查方法确定！ 　 1 总务科、保卫科、文化中心 　 1 总务科 　 7 质改部/相关科室 9 7 质改部 2 4 院感科 　 1 院办 1 5 医学工程部 1 1 医务部/信息中心 　 1 医务部/护理部 8 13 医务部 　 1 膳食科 5 7 门诊部 　 3 科教科 6 6 信息中心 1 5 护理部 4 4 服务中心 1 10 财务部 　 1 保卫科 PDCA 1+3持续改进记录单 科室 　 1 供应室 　 1 介入中心护理部 　 1 超声科 2 13 药剂科 1 17 输血科 1 4 介入中心 1 4 检验科 PDCA 1+3持续改进记录单 科室 17 存在问题科室 　 1 手术室 　 4 全院护理单元 　 1 急诊科护理部 　 1 新生儿室护理