病情观察.教学教材.pptVIP

2、特殊治疗后反应 治疗后反应的观察 危重患者常需进行一些特殊的治疗 如导尿、吸氧、输血 、手术等都必须仔细观察。 吸痰时观察患者的缺氧情况。 ★ ★ 吸氧后观察患者缺氧程度的改善 ★ 手术后观察血压、伤口及出血等情况。 放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、 性质、量。 ★ 心理反应 危重患者由于病情严重，住在抢救室内， 实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、 恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 。 护士应注意观察患者的语言与非语言 行为、异常情绪等心理反应，及时与 患者、家属、医生沟通交流，以保证 抢救、治疗的进行。 ★ ★ 观察病情是护士的基本职责 病情观察是护理危重患者的前提。 病情观察是一项系统工程。 病情观察贯穿于护理的全过程。 要求护士必须具备: 高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力 护理计划的制定 运用护理程序的科学方法 对病人进行收集资料 作出护理评估 确定护理问题 制定护理措施 原则： 一、护理程序的定义 是以促进和恢复护理对象的健康为目标， 进行的一系列有目的、有计划的护理活动， 是一个综合的、动态的、 具有决策和反馈功能的过程， 对护理对象进行主动、 全面的整体护理， 使其达到最佳健康状态。 护理程序的特性 1、病人中心性 2、护士知识性 3、持续变化性 4、相互影响性 5、个体差异性 6、普遍适用性 护理程序的步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 （一）评估 收集资料核实资料记录资料 资料的内容 1、一般资料 6、检查结果 2、现在健康状况 7、用药情况 3、既往健康状况 8、心理状况 4、家族史 9、社会情况 5、体检结果 10、应激事件 具有明确的护理专业性目标的, 以提问和回答作为主要手段的 两人之间的对话。 收集资料的方法 1、观察 用感官获得信息并作出判断 2、交谈 3、体检 4、查阅 是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康 问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士 为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果 是应由护士负责的。 （二）护理问题 护理问题的概念 病情观察 及护理计划的制订 即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。 一、病情观察的定义 病情观察 二、病情观察的意义 1.及时发现病人病情变化,并提供相 应的治疗和护理措施,促进病人康复。 2.为医生确立诊断提供参考依据。 3.及时、准确地掌握或预见病情变化， 为危重病人的抢救赢得时间。 三、病情观察的方法 (一)直接观察法 利用感觉器官观察病人。通过视、听、 嗅、触、问诊等方法进行。 1、结合日常工作随时进行观察 2、通过经常巡视病房主动观察 3、加强医护联系，重点观察 1.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。 2.阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。 (二)间接观察法 3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 四、病情观察的内容 （一）生命体征的观察 ▲ 生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体健康状况的指标。 ▲ 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一 定范围内相对稳定。 ▲ 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血 压均可出现不同情况的变化。 体 温： 脉 搏： 呼 吸： 血 压： 观察温度高低、热型及其伴随症状。 观察频率、节律和强弱。 观察呼吸的频率、节律、深浅度、 呼吸的声音以及有无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。 观察血压变化的原因、不同部位 血压差异。（下肢高于上肢： 收缩压15～20mmHg，舒张压10mmHg左右。） （一）生命体征的观察 意识障碍： 是指个体对外界环境刺 激 缺乏正常反应 的一种精神状态。 表现为 对自身及外界环境的 认知、记忆、思维、 情感、定向力等 精神活动的异常改变。 意识障碍可分： 是最轻度的意识障碍。 病人处于持续睡眠状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒， 醒后能正确、简单而缓慢地回答问题， 但反应迟钝。 刺激去除后又很快入睡。 1.嗜睡 嗜睡 → 意识模糊 → 昏睡 → 昏迷 其程度较嗜睡深。 表现为思维和语言不连贯， 对时间、地点、人物的定向力 完全或部分发生障碍， 可有错觉、幻觉、躁动不安、 谵语或精神错