[临床医学]连续性肾替代治疗CRRT.ppt

连续性肾替代治疗（CRRT）（远程教育幻灯） 中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科 张 训 1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。 CRRT包括的各种治疗方法 CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF 大容量血液滤过 “C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式 透析方式的比较 复杂性ARF的治疗目的 治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分 维持水电解质、酸碱和溶质的平衡 防止肾脏进一步损伤 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件 CRRT的优点 * 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 * 维持肾灌注量促进肾功能恢复 * 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 * 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型 * 代谢废物的清除量明显增加 * 营养补充 CRRT的指征 * 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 * 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱 CRRT不单纯是肾替代治疗 肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡 肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡 CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较 CRRT * 血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7％ 尿量减少10％ FENa减少12％ IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25％ 尿量减少50％ FENa减少46％ 更合乎生理 膜生物相容性好 透析液不含致热原 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时 差 峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时 用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 CRRT 6天后BUN达到稳定状态 CRRT的临床应用 维持内环境的相对稳定 清除液体与维持心血管的稳定性 纠正酸碱紊乱 电解质平衡与水平衡分开 CRRT处理危重病人时的液体平衡 ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分 CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则 概念的更新 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。 重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728） 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄 液体平衡的目标 清除过多水分但不影响心排血量 纠正酸碱与电解质失衡 补充营养 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定 维持尿量 维持液体平衡的要求 及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留 ARF时肾脏无调节水平衡的能力 CRRT可满足此要求 处理液体平衡的三