[医学]危重病人的营养支持.ppt

危重病人的营养支持 云南肾脏病医院 尹大乐 营养不良的危害 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，应开始营养支持 20-25% 危险期 马上开始营养支持 30-35% 恶液质，可导致死亡，应马上开始营养支持 重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 营养不良将使疾病恶化并使病程延长 免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性血液净（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。 内容 营养支持的重要性，目的，危害，及营养支持的原则，支持的方式。 肠内的适应症和 临床营养的重要性 营养是疾病恢复的基本条件 白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质 营养状况和免疫力有密切关系 各种营养底物参与人体代谢的每一个环节 能量代谢终止，生命就会结束 某些营养物质可改善病理代谢状态 危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 危重病人营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN） 任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN） 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day） 营养支持的方式 危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 胃肠道外营养（PN），任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养。 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。 肠外营养 肠外营养现状 临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍 不合理的肠外营养不仅无法达到预期效果,相反会增加并发症,影响病人预后 如何利用目前已有的知识和技术，使肠外营养作用最大化 肠外营养 一： PN的应用指征： 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 肠外营养支持的禁忌 存在以下情况时，不宜给予： ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； ④严重高血糖尚未控制。 PN的主要营养素及其应用原则 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮(16%蛋白质量)0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化，维生素及硒的补充量。 特殊营养素 。 双能源系统非蛋白热卡（NPC）：碳水化合物和脂肪 脂肪乳＋葡萄糖 糖脂比 60-40 ：40-60 糖的最大输注剂量：5mg/kg.min 肝功能异常和脂代谢异常的患者使用中长链脂肪乳（力能） 氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。 热氮比 -- 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200：1 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础 肠外营养中氨基酸的合理供给 PN的输注途径 胃肠外途径（静脉途径） 周围静脉：贵要静脉 中心静脉：颈外静脉 头静脉 颈内静脉