[医学]胸痛的诊断及鉴别诊断.pptVIP

一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一； 约占急诊总数的5%。 胸痛病因 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。引起胸痛的病因如下： ①胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。 ②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。 胸痛病因 ③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。 ④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。 ⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。 诊断要点及注意事项 （一）、病史 1.发病年龄 2.起病缓急 3.胸痛部位、范围大小及其放射部位 胸壁疾病—部位局限，局部有压痛； 肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； 食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重； 心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛； 夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢； 4.胸痛的性质 带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍； 心绞痛—压榨性有重压窒息感； 心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感； 干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛； 夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛； 肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀； 5.胸痛的轻重及持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性； 炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性； 6.发生胸痛的诱因、加重与缓解方式 7.伴随症状： 吞咽困难、咽下痛—食管病变； 呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死； 伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞； （二）、体格检查 1.注意表情、神态、及营养状态 2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸 3.体位 4.生命体征 5.心肺、胸椎有无异常 6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。②有无反常呼吸运动。③有无压痛及干、肾区叩击痛。④呼吸运动是否受限、运动度是否一致。⑤肺、肝浊音界的变化。⑥是否可触及包块。⑦有无心脏杂音、血管杂音、摩擦音。 （三）、辅助检查 根据病情选做下述检查： 1.血尿粪便常规检查，动脉血气分析 2.血钾、钠、氯、血糖、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酸激酶、同功酶、肌钙蛋白等 3.腹部、胸部X线透视及摄X线片 4.血尿淀粉酶 5.B型超声检查 6.X线钡剂造影、冠脉造影检查 7.CT检查 8.胸腔试验穿刺 9.心电图检查 10.胃镜检查、胃液分析 诊断特点 1、肺、胸膜和纵隔疾病： 胸痛的特点为部位较局限，但可沿神经分布向肩或上腹部传导，深呼吸或体位改变时疼痛加剧，常伴咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状，胸部X线检查可发现肺、胸膜病变。 1、肺、胸膜和纵隔疾病 （1）.支气管肺癌：多见于中老年以上患者，尤其长期大量吸烟者，起病较缓慢，伴刺激性咳嗽，甚至痰中带血，应做胸部X线检查、痰液细胞学检查。肿瘤侵犯胸壁可引起持续性和进行性胸痛，往往难以忍受。纤维支气管镜检查对中央型肺癌能做出早期诊断，经纤维支气管镜做肺活检对周围型肺癌的诊断亦有很大帮助。对胸膜肿瘤可以做胸膜穿刺活检，伴胸积液者应做胸穿抽液及胸液细胞学检查。 1、肺、胸膜和纵隔疾病 （2）.自发性气胸： 起病较急剧，多发生于用力屏气后，伴呼吸困难胸部胸部检查肺部叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失，胸部X线检查可见患侧胸腔积气及受压缩的肺边缘。 （3）.肺炎和脓胸：患者有发热、咳嗽、咳痰、局部叩诊浊音，呼吸音减低和湿性罗音等肺炎的临床变现。血白细胞计数及嗜中性粒细胞百分数增高，若为脓毒症，则咳嗽、咳痰进一步加剧，且胸痛剧烈，胸部叩诊音呈实音，且呼吸音消失，提示并发脓胸，诊断性胸穿可抽出脓液，脓液培养常可发现病原菌。 1、肺、胸膜和纵隔疾病 （4）.结核性胸膜炎：起病略缓，有低热、盗汗、消瘦等全身症状，伴咳嗽、咳痰、夜初起时胸痛，咳嗽，在深呼吸时加剧，但胸液量较多时，胸痛即消失，应做诊断性胸穿抽液检查。 1、肺、胸膜和纵隔疾病 （5）.急性纵隔炎：多见于各种原因引起的食管损伤，如异物、内窥镜检查后等，以及邻近器官感染的蔓延或血源性感染（败血症）。呈胸骨后去剧痛，向肩及肩胛骨区放射，伴咽下困难，吞咽食物时加剧。伴高热，寒战和血白细胞计数增高，X线检查见纵隔阴影增宽或伴有纵隔气肿。 1、肺、胸膜和纵隔疾病 （6）纵隔肿瘤：表现为持续性胸痛