安徽省三级医院评审临床组检查标准手册.doc

安徽省三级医院评审临床组检查手册 一、临床组检查人员及分工安排 （一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。 （二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。 （三）五人分工： 甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医； 乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室； 丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科； 丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛； 戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。 二、时间安排 （一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室； （二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； （三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。 （四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 （一）第二章?医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）： 第一节、预约诊疗服务3项 第二节、门诊流程管理6项 第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目2 第八节、就诊环境管理6项 （二）第三章?患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）： 第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1 第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1 第十节、患者参与医疗安全2项 （三）第四章?医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织5项 第二节、医疗质量管理与持续改进13项 第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项 第五节、住院诊疗管理与持续改进26项 第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2 第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节、中医管理与持续改进5项 第十二节、康复治疗管理与持续改进10项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节、精神病管理（可选）8项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项 第二十二节、血液净化管理与持续改进19项 第二十四节、医用氧舱管理（可选）11项 第二十五节、放射治疗管理与持续改进?（可选）14项 第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、其中核心项目2 共281个项目，其中核心条款21项。 四、检查方法 （一）临床科室： （1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。 （2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。 （3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。 （4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。 （5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。 （6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。 （7）追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选