理赔客户服务部管理标准手册2011.6.19.doc

理赔客户服务部管理手册 安盟保险（中国）有限公司 吉林省分公司 目 录 一、车险未决赔案管理办法…………………………3 二、车险公估管理办法………………………………13 三、车险理赔人伤案管理办法………………………20 四、拒赔案件管理办法………………………………26 五、查勘定损管理办法………………………………30 六、异地查勘管理办法………………………………61 七、车辆多次出险案件管理办法……………………64 八、客户理赔档案（已决案件）管理办法…………66 九、重大案件管理办法………………………………90 十、投诉管理办法……………………………………94 车险未决赔案管理办法 一、目的： 车险未决赔案管理是车险理赔管理的重要组成部分，是我们理赔工作高质量、高效能完成的必要保证。同时，规范化的未决管理也是为了确保保险业务经营核算的准确和合理。 二、未决赔案的定义： 未决赔案是指保险事故业已发生，保险人尚未核准赔付的赔案。它包含三类案件： 1、业已发生尚未报案的赔案 这部分必须根据公司车险的业务结构、发生赔案概率和业务统计数据等参数通过精算得出，在国内是按照行业统一的标准计提。 2、业已报案，公司业务系统尚未确认责任、损失进行立案的赔案 根据已发生案件涉及的险种情况，采用以往类似案件案均赔款方法（三者险按财物、人伤和车损细化统计案均赔款）提取未决赔款准备金；目前，公司是根据机构上一年赔案案均在业务系统设定后由业务系统直接记取未决的。 3、系统业已立案，但尚未作已决结算的赔案 保险公司理赔人员在接报案后对发生的保险事故进行查勘（初步核损）后，在规定时间内按照经验进行确定赔案预估金额和责任，在业务系统进行立案后生成的未决赔案。 三、未决赔案管理的责任 产品首核对本产品的未决赔案管理负责 各分支机构首核对本机构的车险未决赔案管理负责 各分支机构理赔部门必须指派（或由具体人员兼）未决日常管理责任人（一般应由理赔部门的调度直接负责）。 四、管理要求： 未决管理工作分为三个方面：理赔过程中的未决赔案监控管理、未决赔案的催办和回访工作和未决赔案的清理工作。 （一）理赔过程中的未决赔案监控管理 自保险公司受理报案开始，保险人就应建立理赔卷宗，进入正常的理赔程序。为了保证理赔过程的合理和畅通，建立理赔过程的未决赔案监控管理十分必要。 我们又将此部分的管理工作分为：流程管理，时效管理和数据管理三个方面 A、流程管理： 按照公司车险理赔流程，各环节未决赔案管理的要求如下： 1、接报案环节：生成未决赔案卷宗，通过报案信息索引登陆电脑系统，核对保单是否有效，是否保险事故，保费是否已交等信息后，判断是否受理报案。登录报案信息，打印保单抄件、报案登记表，接报案人签字后形成卷宗移交调度。 2、调度环节：清分报案案件，合理选派理赔人员，进入查勘、核损环节。进行未决案件登记，建立未决案件跟踪。对未决案件的理赔处理进行有效的监控。 3、查勘、核损环节：建立理赔负责人制度，案件第一查勘人或主要查勘人为本案的理赔责任人，肩负着及时查勘、客户理赔指导、内部查勘协调、人伤调查协调等工作。在规定时限内按照要求收集本案预估损失信息，提交内勤进行电脑系统立案处理。协调内部核损、核价工作，及时对损失进行核定，提出重案协助、疑难调查等需求，按照公司理赔要求完成全部的查勘核损工作后，收集齐全理赔资料，整理后移交理赔内勤（未决管理内勤）。 4、缮制环节：按照要求收集客户递交的索赔资料，及时整理、审核，合理理算，同时完成电脑缮制工作，提交复核后申请核赔。 B、时效管理： 按照流程管理，未决赔案的时效要求： 1、按照条款要求，客户须在48小时内报案，因此，接报案环节只能受理正常报案。对于超时报案情形必须提交核赔人审核处理。 2、电话接报案情形，必须在客户报案10分钟内完成全部的接报案工作移交调度。对于须紧急查勘和处理的案件，调度也必须在此时间内安排理赔人员进行查勘。也就是说，在客户报案后10分钟内，我们的理赔人员必须主动与客户进行联系，约定查勘工作。 3、现场查勘的要求：分支机构理赔部门所在地（市区），必须在30分钟内赶达现场；所在地郊区1小时内赶达现场；省内要求不超过4小时赶达现场，省外优先考虑代查勘,对于无法委托和需要派人查勘的情形,不得超过48小时赶达出事地。在实施过程中遇到交通堵塞、航班延误等特殊情形必须主动与客户联系协商处理。 4、预估立案时限要求：按照公司车险理赔工作计划，前期要求自接报案之日起9天内，必须完成全部查勘和预估工作，进行电脑预估录入，确认立案。 5、定损时限要求： 车损：简易事故，在核价体系健全的机构逐步做到当场出单，其他机构也必须在1个工作日内出单；常见车型损失金额在1万元以下的，2个工作内出