医院高危药品管理和风险防范首都医科大学附属北京天坛医院推荐.ppt

小结 （1）高危药物管理需要多部门的沟通和协作。外部：药厂、卫生和药物行政部门和医疗机构等内部：医务处、护理部、信息中心、药剂科等 （2）高危药物管理是一个动态的过程，需要持续质量改进。 * 高危药品管理制度 高危药品是指那些少数特定的、药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。为确保患者用药安全、防止用药差错发生，促进高危药品合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度： * * * * * 美国医疗安全协会（ ISMP ） * * * * * * * * 该事件发生不久，该医院又发生了一起环鳞酰胺过量事件，患者Maureen Bateman发生了严重的心脏损害 丹那法伯肿瘤研究所（Dana-Farber Cancer Institute ，DFCI )是哈佛大学医学院附属医院，在抗肿瘤研究排名前列 ??美国的媒体对这两起事件进行了持续的报道，在随后的三年中，28次出现在头版。 这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的声誉 * 案例4-灭菌注射用水-包装相似 ISMP Canada的案例: 1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L 上升到400 μmol/L，进入ICU * 案例5：异丙嗪注射液(Promethazine)- 给药途径错误 例 1: 19岁，女，大学生，因流感样症状，急诊，异丙嗪静脉注射患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫，起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。 * 其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得7.4百万美元的赔偿 例 3: 2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮肤移植。 * 原因探讨 H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。 含有苯酚，pH4-5.5，是强发泡剂 。 说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射，也可缓慢静脉注射（目前大多数医院采用的途径） 说明书建议: 浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射 * (三) 高危药品常见风险因素 因素1： 医院用药管理系统不完善 缺乏完善的双检查制度 药品存放不合理 缺乏醒目的警示标记 识别病人方法不健全 缺乏标准操作流程 * (三) 高危药品常见风险因素 因素2： 医护人员本身导致的风险 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 缺乏相关要学知识导致的用药混淆 * (三) 高危药品常见风险因素 因素3：“相似性”和“相邻性”两个干扰因素 “相似性”包括：药名相似(Sound Alike); 书写相似(Look Alike); 包装相似； 病人名字相似等 “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻 * (三) 高危药品常见风险因素 因素4： 患者的因素和药品本身的风险 提高患者用药安全意识 高锰酸钾外用片 水合氯醛 药品本身可能具有高度风险 治疗窗窄 过敏反应 非线性动力学 * 导致该悲剧发生的原因很多，包括： 人为因素如医嘱错误、没有双人核对 系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查 功能、治疗方案表述混乱（有的剂量是每 天剂量，有的是总剂量） * 用药失误 在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件 　　包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用 　　类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误 　 　　 * 用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状 职业活动　工作程序　管理系统　依从性 用药失误并引起严重后果要负法律责任 * 药品质量问题 生产企业的不合格药品 含量低　假药　劣药　中药掺西药 药品运输和保管中产生的不合格药品