咯血的诊断和治疗复习课程.pptxVIP

咯血的诊断和治疗北京协和医院 呼吸科许文兵咯血的定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰判断咯血的程度咯血的程度 少量咯血：100ml/24h 中等量咯血：100－600ml/24h 大咯血：500ml/24h 或100ml/次 (约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)肺部血供肺循环－起于右心室发出的肺A －提供肺脏的99％的血供(为低压系统）支气管循环－发自于主动脉 －提供肺脏1％血供（为高压系统）咯血的来源临床的咯血90％以上来自支气管循环肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关.四大类病因1. 支气管疾患:支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，支气管炎等2. 肺部疾患：肺结核，肺炎，肺癌，肺脓肿，肺真菌病，等3. 肺血管及其他循环疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。4. 全身性疾患：四大类病因全身性疾患： 1）结缔组织病（血管炎：Wegener肉芽肿，白塞病，SLE） 2）肺肾出血综合征，“替代性月经”，子宫内膜异位症等 3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病） 4）血液系统疾患（血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障等最常见的原因：㈠气管、支气管疾患 ㈡肺部疾患 ㈢心血管疾患 ㈣全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管囊肿5.支气管结石6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤 1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆 菌性肺炎)2.肺结核3.原发性或转移 性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁 血黄素沉着症11.肺挫伤 1.肺梗塞2.原发性肺动脉高压3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5.二尖瓣狭窄6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞8.结节性动脉周围炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋 体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩 张症⒔子宫内膜异位症 如果咯血患者急诊……生命体征是否平稳？是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次）紧急救治+检查病因询问病史，检查，诊断症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学及免疫指标 诊断…… 诊断从病史开始1、发病年龄：幼年：先心病；儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血——特发性含铁血黄素沉着症青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌2、咯血量小量：＜100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）中等量：100~500ml/d大量：＞500ml/d 或 ＞100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿（咯血量不易准确估计）3、伴随症状发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦——结核、肿瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多——支气管扩张既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血+肾受累的疾病——1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病体征肺部啰音：湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、支气管异物锁骨上淋巴结~肺癌转移辅助检查重要检查痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）必要时行：肺血管造影、CTPA组织活检心脏超声核素显象（V/Q）等胸部x线检查：对咯血的诊断意义重大胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等胸部x线检查：如影像学异常以肺间质征