2012年镇江自主创新重大成果和杰出人才奖申报书范式.DOCVIP

附件1 镇江市自主创新重大成果奖 申 报 书 （范式） 申报成果名称： 申报单位（盖章）： 推荐单位（盖章）： 申 报 日 期： 年 月 镇江市科学技术局 二○一二年七月制 填 表 说 明 1．本表由自主创新重大成果奖申报单位填写； 2．封面“推荐单位”指各辖市、区科技局、镇江新区经发局或市主管部门； 3．表中“当年”指申报年份，“近三年”、“近五年”指申报年份之前三年或五年； 4．表中书面材料和所填数据均应实事求是，准确真实，不得弄虚作假，并按要求提供相关附件材料（相关证书复印件，2011年度申报单位的资产负债表、利润及利润分配表，资质部门出据的证明材料等）； 5．本申报书与附件材料一并装订成册，一式五份，由申报单位盖章和推荐部门签署推荐意见并盖章后方有效； 6．申报书与附件材料由各辖市、区科技局、镇江新区经发局或市主管部门集中上报市科技局，联系电话 镇江市自主创新重大成果奖申报表 申报单位 单位负责人 联系人 E—mail 联系电话 （手机） 单位地址 邮编 单位性质（√） 国有企业（ ）、股份制企业（ ）、民营企业（ ）、高等院校（ ）、科研院所（ ）、其它（ ） 单位资信（级） 企业类型（√） 大（ ）、 中（ ）、 小（ ）、 其它（ ） 注册资金 （万元） 单位职工总数（人） 其中：中专以上 专业技术人员（人） 中级职称 以上（人） 是否为高新技术企业（√） 国家级（ ）、 省级（ ）、 市级（ ） 是否是按新标准认定的高新技术企业(√） 是否建有科技 创新平台（√） 工程技术研究中心、技术中心（省 、市 ）， 博士后工作站（ ）， 重点实验室（ ）， 其它（ ） 近五年来单位获得的市级以上 荣誉奖励情况 荣誉、奖励称号 授奖部门 获奖时间 近三年单位经济效益情况 (万元) 年份 销售收入（营业额） 利税 净利润（纯收入） 2009 2010 2011 当年经济效益预计(万元) 申报成果名称 是否为国家重点新产品 是( ) 否( ) 是否为省级高新技术产品 是( ) 否( ) 申报成果项目 负责人 联系电话 E-mail 申报成果是否为科技计划项目(附相关证明材料) 项目名称 计划名称及编号 下达部门 项目经费(万元) 申报成果是否 通过科技成果 鉴定（验收）(附相关证明材料) 鉴定（验收）级别（√） 省（部）级（ ）、市（厅）级（ ） 成果水平（√） 国际领先( ) 国际先进( ) 国内领先( ) 申报成果获得 科学技术奖情况(附相关证明材料) 获奖项目名称 奖励级别 奖励等级 获奖时间 申报成果 自主知识 产权状况(附相关证明材料) 申请 专利 发明专利名称及申请号： 实用新型专利名称及申请号： 授权 专利 发明专利名称及授权号： 实用新型专利名称及授权号： 商标 名称 软件著作权及登记号： 制定 标准 国家（行业）标准号： 新品种及审定号： 企业标准号： 新药及证书号： 申报成果 近三年 经济社会 效益情况 (万元) 年 份 新增销售 [本市推广面积(亩)] 新增税金 新增利润 （本市推广新增收入） 2009 2010 2011 申报成果当年经济社会 效益预计（万元） 申报成果 近三年 市场占有情况 年 份 国内市场(%) （推广面%） 省内市场(%) （本市推广面%） 国外出口创汇(万美元) 2009 2010 2011 申报成果当年市场预测 注：社会事业科技成果的经济社会效益及市场占有情况可填报实际应用推广情况，包括应用推广地区、对本市社会发展产生的影响和取得的成效、在全国或全省的位置等，并提供资质部门的证明材料或有关证书。 申报理由(申报成果重大自主创新情况，取得的自主知识产权，创造的经济效益或社会效益，对本地区行业发展、经济结构调整、产业升级、社会发展所作的突出贡献和意义等，可另附页，不超过1500字) 单位法人代表签字： 年 月 日 辖市、区科技局或镇江新区经发局、 市主管部门审查推荐意见 （申报材料的真实性及推荐意见）