护理文书书写分析研究报告.ppt

护理文件书写解析;主要内容;政策学习;《卫生部关于加强医院临床护理工作的 通知》 《卫生部关于印发“住院患者基础护理服务项目（试行）”等三个文件的通知》 《卫生部办公厅关于印发“2010年优质护理服务示范工程活动方案” 的通知》;《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》;《卫生部 “2010年优质护理服务示范工程活动方案” 的通知》;卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 （2010年3月1日施行） 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录 卫生部办公厅关于医疗机构推行表格式护理文书的通知(征求意见稿) （2010年4月） ;卫生系统贯彻实施《侵权责任法》电视电话会议召开 （2010-6-29）;《侵权责任法》之医疗损害责任; 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。;表格式护理文书;一、表格式护理文书的类别;二、护理文书的内容及要求;（一）体温单;（二）长期医嘱单;（二）长期医嘱单;（三）临时医嘱单;（四）手术清点记录;（五）病重（病危）患者护理记录;（五）病重（病危）患者护理记录;护理记录单填写说明;三、规范护理文书的管理 ;为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织设计了表格式护理文书参考样式（见附件）。请各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在工作中参考使用。 ;省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 ;他山之石;山东省;附件：医疗机构简化护理记录单样式1-17;手术科室一般护理记录单 非手术科室一般护理记录单 产 科 一 般 护 理 记 录 单 肿 瘤 放 疗 一 般 护 理 记 录 单 肿 瘤 化 疗 一 般 护 理 记 录 单 儿外科一般护理记录单 病房护士与ICU对接患者记录单 产程图 分 娩 记 录 门诊急诊病???与ICU、手术室、病房对接单 病房与产房病人交接记录单 急诊科危重病人转接记录单 心血管内科介入患者对接单 危重患者护理记录单 ICU护理记录单 ;安徽省;参考样表;医院实践;原则;普通病房记录表格 主班交班记录（不入病案） 护理记录单 护理计划单 住院患者教育计划、效果评价表 ;专科病房记录表格 眼科 手术患者交接记录单 神经科 急诊科 心血管介入术后观察记录 RICU护理记录 中心ICU 新生儿重症监护记录 ……… ;合理简化书写 提高工作效率