护理文件书写3教学教材.ppt

医疗和护理文件记录;一、医疗和护理文件的记录和管理;二.记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 ;医疗与护理文件的管理;医疗与护理文件的书写;体温单;(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制: ○、●、× 2.脉搏曲线的绘制 符号:● 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: ○ 3.呼吸曲线的绘制 ;(四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等 ;（二）医嘱单;1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即 执行,一般只执行一次 3.备用医嘱 长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用, 医生注明停止日期后方失效 临时备用医嘱(s.o.s):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 ;(三)医嘱的处理 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名;;2.临时医嘱处理： 写在临时医嘱 栏内，护士在 执行后，必需 写上执行时间 并签全名 ;3.备用医嘱处理： (1)长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后, 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供 下一班参考. (2)临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字. ;;4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。 ;5.重整医嘱处理 医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用 红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长 期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线 下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者 姓名. 当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱. 但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转 入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止. ;(四)注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不 执行口头医嘱. 2.每班.每日核对,每周总查对并签名. 3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行. 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在 交班记录上注明. 5.医嘱不得随意粘贴.涂改. ;三、护理观察记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记 录，以便及时了解和全面掌握病人情 况，观察治疗或抢救后的效果。 (一)记录内容 生命体征、出入量、病情动态、护理 措施、药物治疗效果及反应等。 ;(二)记录方法 1.蓝笔填写楣栏各项。 2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。 3.记录要及时、准确。 4.病情及处理栏内要详细记录并签名。 5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红 笔书写。 6.病人出院或死亡后，记录单应归入 档案保存。 ;四、病室报告 病室报告是有值班护士书写的书面交班 报告，其内容为值班期间病室的情况及病 人的病情动态变化。 (一) 交班内容 1.出院、转出、死亡病人 2.新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治 疗的病人 4.手术病人 5.产妇 6.老年、小儿和生活不能自理的病人 ;（2）书写顺序 1.先用蓝笔填写楣栏部分 2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死 亡）