护理文书书写规范带示意图研究报告.ppt

护理文书书写规范 制作人：CY 规范护理文书书写的重要性 1考核 2评估 3研究 4教学 5法律依据 主要护理文书 体温单 入院评估单 护理记录单 住院健康教育表 住院风险告知单 连续3天无大便病人有护理措施记录 图表绘制点圆，线直 入院当天有血压、体重、身高记录 测量次数正确无漏项 页面清洁整齐无涂改，眉栏项目填写完整、内容填写正确 粗细均匀 颜色符合要求 以后根据医嘱病情，每周有一次 体重、血压记录 腋温大于37.5以上，每日测量不少于4次， 大于38.6每4小时测量一次 体温正常3天以后改每天测量一次 1 5 3 2 6 体温单 绘制与底单相符合 4 入院评估单要求 1 2 3 4 5 时间、内容记录真实，准确，与患者情况相符 应用医学术语，表达准确，通顺 根据医嘱及病情观察，真实记录病人病情变化和实施护理行为，突出重点，体现专科特点，护理设施得当，有效果评价 根据护理级别医嘱的要求，及时建立护理记录单 页面整洁、眉栏、项目齐全、正确，签全名清晰 护理记录单1 ‘护士或毕业见习生书写应由上级护士审阅并签名 书写错误应在错字上双线标识，保持原记录清晰可辨并签名 输血记录（血型、血液成分、量），双签名 准确记录各种引流液的色量质和管道通畅情况，有分量、有12h和24h总结，汇总无误 发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应等）有记录 抢救记录应在抢救结束6小时内据实补记，注明补记时间并签名，记录真实、客观 需要确认时有患者或家属签字 护理记录单不准提前书写 护理 记录单2 眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项 分阶段性进行健康教育和指导 护士签全名 清晰可辨 有病人或家属签字 页面清洁整洁 内容无涂改 健康 教育表