场所意外事故通报单职业灾害调查表.docVIP

國立成功大學 校園實驗(習)場所意外事故通報單 單位名稱 院(中心) 系(所) 通報日期 年 月 日 時 分 通報人、電話 通報人員姓名︰ 、聯絡電話(或分機)︰ 通報事項 重大事故 (8小時內通報) □1.人員死亡者。 □2.三名以上人員受傷無法繼續其正常工作，請假一日以上者。(失能傷害) □3.人員受傷且需住院治療者。 事件/輕傷害 (1工作日內通報) □1.人員受傷無法繼續其正常工作，請假一日以上但不需住院治療者。(失能傷害) □2.人員受傷，請假未達一日亦不需住院治療者。(非失能傷害) □3.任何事件或人員不當操作，導致設備毀損事故(財物損失︰ 萬元)。 虛驚 (1工作日內通報) □1.無人員受傷且無財物損失。 毒化物事故說明 （3日內提交速報，14日內提總結報告） □1.毒性化學物質洩漏。 □2.毒性化學物質化學反應。 □3.其他突發事故等而污染運作場所周界外環境或危害人體健康之虞者。 游離輻射事故說明(立即通報主管機關，30日內提交報告) □1.人員接受之劑量超過游離輻射防護安全標準之規定者。 □2.輻射工作場所以外地區之輻射強度或其水中空氣中或污水下水道中所含放射性物質之濃度超過游離輻射防護安全標準之規定者。 □3.放射性物質遺失或遭失竊者。 □4.其他經主管機關指定之重大輻射事故。 現場及災害概況 1.發生時間︰ 年 月 日 時 分、 2.發生場所︰ □實驗(習)室□工廠、 3.場所負責人︰ 、聯絡電話(或分機)︰ 、 4.人員傷亡︰□無人員傷亡(直接由第5項填寫) □受傷共 人 □死亡共 人(如欄位不足，請自行增列) 姓名/姓別 國籍 身分別 傷亡情形 、 □男 □女 □本國□原住民 □外籍( ) □老師□職員□工 □學生□包商 □受傷(部位︰ ) □住院治療 □死亡 5.作業內容︰ 、 時間 現場概況、發生經過(人、事、物) 處理情形 6.是否觸發警報偵測系統(偵煙、氣體偵測等)︰ 7.其他說明︰ 表單說明：1.本表單為事故通報人於電話通報後填寫並傳真至環安衛中心，傳真號碼：2364077。 2.依據教育部97年4月30日台環字第0970071581號書函辦理。 製表日期：2015.06.11 國立成功大學實驗室生物安全意外事件通報單 通報單位（全銜）： 通報人： 職稱： 聯絡電話： 傳真： 電子郵件信箱： 通報日期： 年 月 日 發生日期時間 發生地點 感染人數 年 月 日 時 分 發生原因 處理情形 事件實驗室 負責人(親簽) 年 月 日 生物安全會授權由 執行秘書（簽章） 年 月 日 ※疾病管制局通報傳真專線：(02通報專用信箱：cdcbiosafe@cdc.gov.tw 製表日期：2012.11.22 國立成功大學 職業災害調查表 填表日期： 年 月 日 單位名稱︰ 院(中心) 系(所) 災害類型 (依附表一說明勾選) □1.墜落、滾落 □2.跌倒 □3.衝撞 □4.物體飛落 □5.物體倒塌、崩塌 □6.被撞 □7.被夾、被捲 □8.被刺、割、擦傷 □9.踩踏(踏穿) □10.與高溫、低溫之接觸 □11.與有害物、化學品等之接觸 □12.感電 □13.爆炸 □14.物體破裂 □15.火災 □16.冒煙 □17.其他 ；□游離輻射 □毒性化學物質 □生物汙染 災害