微创食管癌切除术.ppt

微创食管癌切除术 复旦大学附属中山医院 胸外科 王群 食管癌的手术方法 一、经左胸食管癌根治术 二、经右胸径路的食管癌根治术 Ivor Lewis手术 改良的Ivor Lewis手术 Ivor Lewis Mckeown手术 三、经裂孔食管切除术 四、微创食管癌切除术 (MIE) 微创食管癌切除术（Minimally Invasive Esophagectomy，MIE），包含： 电视胸腔镜+腹腔镜（开腹） 电视纵膈镜+腹腔镜 （开腹） 腹腔镜+开胸（Ivor-Lewis） 腹腔镜（THE） MIE回顾性研究报道 MIE围手术期并发症和死亡率情况 中国食管癌微创手术概述 胸腔镜辅助的食管游离 曲家骥等.(1996，中华外科) n=8 杜贾军等. （2005，山东医药）n=145 朱成楚 等. (2006，中华胸心外科) n=120 谭黎杰等. (2008，中华胃肠外科) n=37 胸、腹腔镜联合食管癌手术 谭敏等. （2002，中国实用外科）n=38? 陈海泉等 (2006, 中国癌症) n=5 朱成楚 等 （2009，中国微创外科）n=23 谭黎杰等（2009，中国临床医学） n=36, 其中俯卧位10例 MIE开展仍然比较局限？ 手术难度（手术时间）？ 手术习惯？ 器械限制？ 医疗费用？ 我院自2004年开始开展胸腔镜食管切除术，迄今共完成119例。其中胸腔镜联合腹腔镜的全腔镜手术53例。 胸腔镜游离食管时体位多采用左侧卧位32例。 自2009年6月以来开始采用俯卧位，目前已完成21例。 入选标准 所有患者术前均进行胃镜检查并经病理切片获得病理学诊断。 常规进行胸腹部增强CT和颈部彩超检查进行术前分期，部分患者术前进行食管腔内超声检查以协助分期。 入选标准：肿瘤无明显外侵、纵隔淋巴结无明显肿大，无远处器官转移。 受试者无主要器官的功能障碍，血常规、肺、肝、肾功能及心脏功能基本正常。 手术步骤（侧卧位） 麻醉：采用全身麻醉，双腔管气管插管。 患者取左侧卧位，必要时前倾15℃有利于食管的暴露。主刀位于患者背侧，助手均位于患者腹侧。 腋中线第七肋间、肩胛下角下和腋后线第八肋间、腋前线第四肋间分别作一5～10mm 的操作孔。 手术步骤（俯卧位） 麻醉：采用全身麻醉，单腔管气管插管。 体位：患者取俯卧位，双上臂前抬置于头两侧，右侧抬高30度。主刀与助手均位于患者右侧 切口选择（俯卧位） 取右腋中线第七肋间做10mm小切口，置入30度胸腔镜，建立人工气胸（CO2压力8mmHg）。 肩胛线第五，八肋间分别做5mm切口置入腔镜电钩以及腔镜抓钳。 必要时在肩胛后线在做5mm切口协助暴露。 手术步骤 体位：初期采用剪刀位，后改为平卧位 腹部手术：32例患者采用腹腔镜游离胃，其中1例中转开腹。 2例患者因同期行左肾癌根治术而采用左肋缘下切口。 俯卧位的优势 俯卧位时由于重力以及人工气胸的作用，使得肺与食管自然下垂，使得后纵隔的显露更加清晰，手术操作的空间更大，有利于操作的顺利进行。 不需要双腔管气管插管， 在单腔管双肺通气下完成手术，降低了麻醉的难度，避免了由于双腔管插管不到位造成的尴尬，同时也节省了麻醉费用。更重要的是避免了单肺通气，使得右肺的损伤大大减少。 由于重力作用，术中一些少量出血可积聚于胸腔，不会对手术野造成影响，有利于术中的显露同时减少手术时间 。 俯卧位的不足之处 如果患者由于肿瘤或出血原因需要中转开胸，俯卧位无法完成必须再次更换体位进行手术 。 展望 两项关于MIE的单中心前瞻性研究正在进行中，中期结果预期在2012年发表 期待开展多中心、前瞻性、随机对照研究！ * NR 43 (16) 71 (27) 35 (13) 205 (76) 269 All open§§ Ferguson et al. (1997) 8 (2.1) 53 (14) 60 (15.8) 22 (5.8) 200 (64) 379 All open?? Atkins et al. (2004) NR 13 (21.9) 10 (17.3) 6 (10.1) 35 (59) 59 Transhiatal ? 2 (3.3) 13 (21.6) 12 (20) 7 (11.6) 37 (62) 60 Ivor–Lewis Braghetto et al. (2006) ? ? 3574 (30) 8.9% (hospital) 5874 (49) 11,914 Transhiatal ? NR NR 1754 (32) 8.4% (hospital)