医疗器械经营企业许可证申请表式样资料.doc

PAGE 附件6 医疗器械经营企业许可证申请表式样 医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称：柳州市XX医疗器械有限公司 申请人： 黄XX 填报日期 2008年10月20日 受理部门：柳州市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 核对码为：XXXXXXXX 医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写） 拟办企业名称 柳州市XX医疗器械有限公司 隶属单位 　 拟注册地址 柳州市XX路XX号XX大厦XX层XX号 邮政编码 　545001 拟仓库地址 柳州市XX路XX号XX号仓库 拟经营范围 Ⅱ、Ⅲ类：6821医用电子仪器设备；6823医用超声波仪器及有关设备； 6840临床检验分析仪器；6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具；Ⅱ类：6831医用X射线附属设备及部件；6841医用化验和基础设备器具；6855 口腔科设备及器具。 拟法定代表人 黄XX 职务 总经理 职称 工程师　 学 历 大学本科 拟企业负责人 黄XX 职务 总经理 职称 工程师 学 历 大学本科 拟质量管理人 张三 职务 质量管理人（质量管理部长） 职称 工程师 学 历 大学本科 联 系 人 黄XX 电话 （固话、手机） 传 真 （固话） 职工总数 10 从事质量管理、验收、养护人员总数 4 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 　 60 30 拟法定代表人签字： 　（手写）　 　 被委托人签字： （手写） 　 　 联系电话：（固话、手机） 　 　 　 　 　 　 年 月 日 　 年 月 日 第2页 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位： 柳州市XX医疗器械有限公司 （盖章） 填报日期：2008年10月20 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 黄XX 总经理 大学本科 工程师 2 张三 质量管理人（质量管理部长） 大学本科 生物医学工程 工程师 3 李四 售后服务人员 大学专科 医疗器械 工程师 4 王五 验收员 中专 药学 药士 5 陈六 保管员 中专 护理 护士 6 周二 养护员 中专 机电 无 7 刘七 销售员 高中 无 无 8 林八 采购员 高中 无 无 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第3页 拟经营产品情况表 填报单位：柳州市XX医疗器械有限公司（盖章） 填报日期：2008年10月20日 序号 经营产品名称 管理类别 产品类代码 产品注册号 1 HeartStart XL除颤/监护仪 Ⅲ类 6821 国食药监械（进）字2004第3212740号 全数字超声诊断系统 Ⅲ类 6823 国食药监械（准）字2006第3230779号 HX—21细菌鉴定/药敏分析仪 Ⅲ类 6840 国食药监械（准）字2006第3400148号 手术导航系统 Ⅲ类 6854 国食药监械（准）字2005第3540128号 高压注射器 Ⅱ类 6831 粤食药监械（准）字2005第2310530号 一次性惰气保护真空采血管 Ⅱ类 6841 粤食药监械（准）字2005第2410008号 　 　AM系列牙科治疗机 Ⅱ类　 6855 　苏食药监械（准）字2005第2410008号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第4页 企业设施设备情况表 填报单位：柳州市XX医疗器械有限公司（盖章） 填报日期：2008年10月20日 序号 名 称 规 格 型 号 精 度 数 量 用 途 1 电脑 方正E620 2 办公 2 固定电话 松下KX-FT926CN 1 办公 3 传真机 松下KX-FT926CN 1 办公 4 打印机 HP1020 1 办公 5 复印机 1 办公 6 沙发 1套 接待客人 7 办公桌 6 办公 8 办公椅 6 办公 9 玻璃地柜 2m×0.8m×1m 2 医疗器械展示 玻