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良好农业规范（GAP）认证 申请书 尊敬的客户：请尽可能详尽地填写本表格，以便我们根据GB/T27065的要求，在认证前熟悉贵公司的运作，作好必要的审核和检查准备。 （请在空格处填写，如有必要请另加页，如农产品清单、种植者清单、田块地图等）。 申请认证级别： ( 一级 ( 二级 原注册号码（如有）： 政府或其它官方注册数据（如有）： 选项：请指明您希望按哪种选项进行认证和报价 选项1：农业生产经营者 指农场的自然人或法人，对农场出售的产品负法律责任。 ( 不填写C部分 选项2: 农业生产经营者组织 具有合法的组织结构、内部程序和内部控制，所有成员按照良好农业规范的要求登记，并形成成员清单，说明注册情况。组织须和每个农业生产经营者签署协议，并有一个承担最终责任的管理代表。 ( 不填写B部分 请填写表格并在5个工作日内： Email：kcb@ 申请者信息 要求审核的申请方详细信息 名称 地址 邮 编 注册资本(万元) 组织机构代码证号 人数 法人代表 手机 E-mail 联系人 职位 手机 电话 传真 E-mail 增值税号码 产品商标（如适用） 请附上相关的资质证明文件，如：企业法人营业执照、土地使用权证明、加工、经营许可证等。 生产地到机场（或车站）距离及所需时间，及最佳路线描述 仅针对农业生产经营者 B 1. 申请认证的农产品品种和田块（如农作物品种较多列不下，请按下表格式写在此表格后面。） 序号 田块名称/作物名称 生产地址 （请在地图上标出） 面积（公顷） 播种时间－收获时间 1 2 3 4 5 6 /总计 B 2. 以上农产品和田块中是否有不在GAP认证范围之内的？ (否: (是: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………（请注明相应的农作物和田块名称） 仅针对农业生产经营者组织 C1. 请填写组织的名称和地址（如果与申请企业不同） C2. 请填写组织内注册的个体农户总数量： C3. 组织是否实施了质量管理程序？ C4. 组织是否运行内审体系？是否所有的农户加入时都经过审核？ C5. 请在下表中填写农场基本信息（如注册农户较多列不下，请按下表格式写在此表格后面。） 序号 地区名称 农户数量 公顷数（亩） 耕种作物 1 2 3 4 5 6 总计 C6. 以上农作物和田块中是否有不在GAP认证范围之内的？ (否: (是: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...(请注明相应的农作物和田块名称） 农事生产信息 D1. 申请企业是否有直属的处理单元（清洗、分选、包装、再包装等），进行收获后处理？ (否 (是 （请填写下表） 申请企业直属的处理单元 名称 地址 加工项目 进行处理的农产品是认证的还是不认证的？ (认证 (不认证 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...(请说明不认证的产品名称和具体情况） 注：1）对果蔬类，如果申请人声明不进行农产品处理时，则果蔬良好农业规范相关国家标准中农产品处理条款规定的控制点可不适用；2）对果蔬类，应声明申请认证的每件产品都按照要求进行监管，声明进行处理的农产品是认证的还是非认证的； D2. 以下各个环节每个农场平均大约有多少工人？ 序号 生产活动 人数 序号 生产活动 人数 1 准备 4 收获后处理 2 耕作 5 加工 3