康复医学科病历书写规范与质量控制推荐.pptVIP

康复医学科病历书写规范与质量控制推荐.ppt

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康复医学科病历书写规范与质量控制推荐

实验室及器械检查 脊柱脊髓影像学检查结果 其他检查结果 脊髓损伤--病历书写规范与要求 * 病因[脊髓损伤(损伤平面,损伤程度)] 功能障碍1(神经源性膀胱) 功能障碍2(神经源性直肠) 并发症1(压疮) 并发症2(异位骨化) 并发症3(骨质疏松) 并发症4(下肢深静脉血栓形成) 并发症5(抑郁状态) 合并症 入院诊断 脊髓损伤--病历书写规范与要求 * 感觉功能评分 损伤平面评定 * 损伤平面评定 运动功能评分 * 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 骨折应叙述受伤原因、时间,身体着地或受暴力的部位,临床处理情况。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况,详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。 * 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 疼痛应注明: ①起病情况; ②部位(局部痛、放射痛及游走性疼痛); ③性质(胀痛、酸痛、跳痛等); ④时间(持续性或间歇性发作等); ⑤程度(轻、重、较前减轻或加重); ⑥特点及相关因素(晨起重、活动后好转,夜间或白天重,咳嗽及打喷嚏加重,时重时轻,可完全缓解或呈进行性加重等)。 * 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 伴随症状 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。 * 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 专科检查:先由患者“自查”(指出痛点或异常部位等),后由医师检查。 望诊:观察患者的姿势、畸形、步态与动作,患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。 触诊:触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常(如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等);压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等;患部皮肤温度和动脉搏动。 动诊:查静态和动态肌肉收缩,关节主动和被动活动。 量诊:测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等,并测量对侧肢体对称部位,分别记录。 * 康复科病历书写之 病程记录 康复科病历书写规范与要求 * 入院第二天——主治医师查房:着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的分析、意见; 入院第三天——(副)主任医师查房:明确诊断或提出新的诊断意见;明确康复问题、康复目标及康复计划; 以后至少每3天记录一次病程,着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等; 康复科病历书写规范与要求 * 非常规检查项目需在病程中记录检查目的,要及时记录检查结果,异常结果要分析原因,是否需要复查等; 每30天做一次阶段小结,交接班记录可替代阶段小结; 对患者的功能,每隔10-15天要复评,出院前要终评,需记在病程内;出院时需提供下一步康复计划(方案)。 康复科病历书写规范与要求 * 康复计划 应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定,即三个部门在临床路径上应一致。 康复科病历书写规范与要求 * 康复评定  3期 早期 中期 末期 病程记录中有描述 最好病历中有表格 康复科病历书写规范与要求 * 病人知情同意 药物:自费药物,昂贵药物; 检查:各种有创检查、操作; 治疗:康复治疗及各种注射如肉毒素注射、玻璃酸钠注射等。 康复科病历书写规范与要求 * 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字 病人自已签字才有效,如签不了,要有授权委托同意书 康复科病历书写规范与要求 * Thank you * 康复计划 存在问题 对策 目标 1、右侧肢体乏力、功能障碍 1、偏瘫肢体综合训练 近期目标:提高患肢肌力,改善言语功能,提高患者生活自理能力。 2、生活不能自理 2、针灸治疗 3、言语障碍 3、言语治疗 远期目标: 重返家庭、回归社会。 4、空气压力治疗 5、中频治疗 6、姿势治疗,斜板治疗 * 康复科病历书写之 入院记录 康复科病历书写规范与要求 * 入院记录 由管床医师或实习医生书写,其内容和要求原则上与住院病历相同; 应简明扼要,重点突出; 需要书写专科情况; 入院诊断应包含功能障碍诊断。 * 主诉: 系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,包括各项功能障碍的持续时间。 入院记录——主诉 * 系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括: 引起主要功能障碍的疾病的发病情况; 主要功能障碍的特点及其发展变化情况;

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