大讲堂社会保险政策解读幻灯片.ppt

依据《中华人民共和国社会保险法》、《转发市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知》（津政办发【2010】67号）等文件规定，制定本规程。本规程适用于基本医疗保险门诊联网医疗费的审核、结算、监控和挂农历。改变门诊联网逐条审核模式，设定一定的筛查条件，有针对性的重点审核，加强对医疗费用的实时监控，强化分中心的监管职能，提高审核效率和效果。 （一）系统自动审核 利用已纳入医保管理系统单位医疗保险相关证对策和经办规定，包括药品目录、服务设施标准、门诊特殊病审核标准、定点医院管理信息、协议医师管理信息、定点药店管理信息等相关条件，计算机系统对每笔门诊联网费用自动审核通过。 （二）筛查审核 1、筛查审核指标 建立网络筛查审核指标体系，并实行动态调整。 Ⅰ参保人员筛查审核指标 ⑴就医次数。 包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年就诊次数。 ⑵发生费用。 包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年费用。 ⑶单日发生费用 包括普通门诊、门诊特殊病种单日发生费用、用药数量、用药天数。 Ⅱ医师或药师筛查审核指标 Ⅲ定点医疗机构、定点零售药店筛查审核指标 （三）筛查审核结果处理 参保人员违规处理 1、记录诚信档案 在筛查审核中发现违规的，记录诚信档案，根据违规条款扣减相应分值，情节严重的提请稽核部门纳入黑名单管理，暂停其联网结算资格。 2、退款 六、基本医疗保险个人账户记账管理 为落实市政府《关于调整完善社会保险制度的意见》（津政发[2009]46号）和市局《关于城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知》（津人社局发[2010]2号）文件精神，确保基本医疗保险个人账户（以下简称“个人账户）资金专项用于医疗消费，现就相关业务操作问题通知如下： （一）个人账户实行记账式管理 从2010年1月开始，个人账户专项用于支付应由个人负担的住院（门诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门（急）诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用，为此，个人账户资金由注资改为记账式管理。为准确记录收支情况，为每位参保人员建立个人账户收支台账，按政策规定记入的个人账户本金及利息作为收入记载，在医疗机构联网结算或个人垫付后报销使用的个人账户资金额度作为支出记载。系统于每月26日零点后根据当月收入和支出情况计算余额，统一更新台账信息，统计周期为上月26日至本月25日。 （二）医疗保险卡记账标准（2010年12月标准） 1、在职人员的医疗保险卡每月记账金额，由个人缴纳和单位划转两部分构成。其中单位划转部分以45周岁为界，45周岁以下按单位当月所有缴费人员平均缴费基数的0.8%划转。45周岁以上人员按单位当月所有缴费人员平均缴费基数的1.2%划转。 2、退休人员医疗保险卡每月的记账金额依70周岁为界，目前执行标准70周岁以下每人每月划入40元，70周岁以上每人每月划入50元，建国前参加革命工作的老工人每人每月划入60元。 （三）个人账户的清算 1、清算的范围 参保人员发生死亡、出国定居、跨统筹范围转出（转入地不接收个人账户）时，参保单位到分中心按上述原因做人员减少业务操作后，进行个人账户清算。清算金额包括2009年底前应注未注的个人账户金额、2010年1月之后的个人账户余额及当年利息。 2、清算的方法 参保单位在进行个人账户清算时，填报《天津市基本医疗保险一次性支取（退回）个人账户清算表》，因单位未及时申报人员减少，造成多注入或消费的个人账户资金应予以退回，清算时一并计算。 七、工伤保险 天津市人力资源和社会保障局 天津市财政局? 津人社局发〔2011〕96号 关于印发《天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法》的通知 ? 各区（县）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位： 《天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法》已经市人民政府第80次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。 ? ? ? 二Ｏ一一年十二月十四日 天津市公务员单位和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员参加工伤保险办法 ? 第一条? 为保障公务员单位和参照公务员法管理的事业单位、社会团体（以下简称公务员单位和参公管理单位）工作人员因工作原因受到事故伤害或患职业病后能够得到及时救治和经济补偿，依据《社会保险法》、《工伤保险条例》和《天津市工伤保险若干规定》等有关规定，制定本办法。 第二条? 本市各级公务员单位和参公管理单位应当自2012年1月1日起参加工伤保险，为本单位的全部工作人员缴纳工伤保险费。中央和外省市驻津公务员单位和参公管理单位可以按照本办法参加工伤保险。 第三条? 公务员单位和参公管理单位参加工伤保险的缴费费率为本单位工作人员工资总额