腹部外科学幻灯片.pptVIP

（四）实验室和其他检查1.白细胞、红细胞沉降率与结核菌素实验（PPD）试验 病程较长而有活动性病变的患者有轻-中度贫血。白细胞多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。PPD试验成强阳性有助本病诊断。 2.腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水为草黄色渗出液静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质含量含量在30g/L以上，白细胞超过500×106 /L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。 为判断腹水的性质可增加腹水检查项目，如果腹水葡萄糖＜3.4mmol/L、PH＜7.35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能为结核性腹膜炎。本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，应作为常规检查。 3.X线检查 腹部X线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块，对本病诊断有辅助价值。4.腹部B型超声检查 少量腹水靠B型超声检查，并且可提示穿刺抽腹水的准确部位。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。 5.腹腔镜检查 对诊断有困难者具有确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈浑浊粗糙。活组织检查具有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。 （五）诊断有以下情况应考虑本病：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病的证据；②长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；③腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；④X线胃肠钡餐发现肠粘连等征象；⑤PPD试验呈强阳性。 典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗（2周以上）可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结合改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。 （六）鉴别诊断1.以腹水为主要变现者（1）腹腔恶性肿瘤：包括恶性淋巴瘤、腹腔转移癌、腹膜间皮瘤等。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐匿而已有广泛腹膜转移的患者，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如果腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可以确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发病灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见）。 原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎和腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。 （2）肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液，并且伴失代偿肝硬化的典型表现，鉴别无困难。问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，就容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎相鉴别。如果患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。 （3）其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。2.以腹部包块为主要表现者 腹部出现包块应和腹部肿瘤及克罗恩（Crohn）病等鉴别。3.以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要表现而腹部症状体征不明显，需要与引起长期发热的其他疾病鉴别。 4.以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因为干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因为肠梗阻而发生腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。 （七）治疗治疗的关键是及早给予合理、足够的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。 1.抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核章。在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自动停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶而达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用并适当延长抗结核的疗程。 2.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。3.手术治疗 手术适应证包括：①急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者。②并发完全性肠梗阻或