2013年护理质量kpi考核方案及实施细则..docVIP

宜宾北城医院 护理质量考核方案及实施细则 医院质量管理是医院生存的根本保证，持续质量改进是保证医院兴旺发展的重要手段，为了不断提高医院护理质量，持续改进护理质量的标准，适应新的护理管理模式，坚持以病人为中心，提高护理质量为目的，把好环节质量，根据省市县对护理质量的要求，特制定我院护理质量考核方案及实施细则。 一、成立领导机构 组 长：黎万成 副组长： 沈小红、杨光秀 成 员：郭洁、杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟 二、成立组织机构 在分管院长的领导下以护理部为龙头的医院护理质量考核组，以科护士长为核心的考核小组的组织机构。按照护理质量控制标准及医院院查房（护理查房）、护士长一日五查、周自查，月末科管质控小组查，以及护理部组织的护士长夜查和月末的质量检查来完成年、月工作计划安排，对查出存在问题及时纠正，保证医院护理质量持续提高。 （一）分组： 1、医院护理质量考核组 组长：沈小红 副组长：杨光秀、郭洁 成 员：杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟 （1）病区管理、急救药品、器材考核危重患者、健康教育质量考核组： 组长：杨光秀 成员：郭洁、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟 （2）护理文件书写、护理技术操作质量考核组： 组长：沈小红 成员：杨光秀、郭洁 （3）护理安全、基础护理、消毒隔离质量考核组： 组长：郭洁 成员：杨光秀、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟 2、科室护理质量考核小组 组长：各科护士长 成员：各科科管小组人员 （二）职责 1、医院护理质量考核组 （1）组长职责： ⑴组长职责： A、组长在分管院长领导下进行工作； B、根据上级有关规定，结合我院护理工作情况，制定我院护理质量考核标准； C、组织护理质量考核成员定期对分管的科室进行护理工作质量考核； D、组织召开护理质量分析讲评会，或利用护士长例会将检查结果进行反馈，及时纠正偏差，使护理工作目标顺利实现。 ⑵成员职责： A、参加考核标准的制定、修改； B、参加定期的护理质量检查、考核； C、掌握考核标准和方法； D、考核后对护理质量按标准做好统计评分。 2、科室护理质量考核小组职责 （1）对本科护理质量进行监控，重视基础质量，把好环节质量和终末质量关。 （2）定期不定期对自己所负责的工作进行自查，每月进行全面考核一次。 （3）对本科室护理质量进行分析、评价，对存在问题提出整改措施，召开质量教育会，让全科护理人员参与护理质量管理。 三、护理质量考核制度（见护理质量管理制度、方案） 四、护理质量考核的标准、内容、方法、指标、评价 （一）标准： 根据四川省卫生厅《2012年综合医院评审标准》及《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《四川省卫生厅护理文件书写（试行）》结合我院情况制定的我院护理质量考核标准进行考核。 （二）内容 （1）病房管理；（2）基础护理；（3）特护、一级护理；（4）医院感染管理；（5）护理文件的书写；（6）急救物品的完好率；（7）护理技术操作；（8）护理人员服务 （三）方法 （1）护理部每月组织医院护理考核小组不定期随机考核； （2）护理部随时抽查； （3）护士长每周不定期不定时夜查房一次； （4）护士长坚持一日五查，周自查； （5）科管小组每天自查； （6）利用护理工作质量指标月统计报表进行考核； （7）护理部每年两次基础理论考试和两次操作考核； （8）医院院查房。 （四）指标： ⑴理论考核合格率（80分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。 ⑵护理技术操作考核合格率（90分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。 ⑶基础护理合格率（90分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。 ⑷特级、一级护理合格率（80分）≥85%，每下降1%扣护士长管理2分。 ⑸护理文件书写合格率（90分）≥90%，每下降1%扣护士长管理2分。乙、丙级病历按医院规定处罚。 ⑹医院感染管理（无菌物品灭菌合格100%，一次性物品“五个一”执行率100%，下降1%扣护士长管理2分。 ⑺病房管理95分合格，下降1分，扣护士长管理2分。 ⑻急救物品完好率（95分）100%，下降1%扣护士长管理2分。 ⑼医疗护理事故发生次数0（发生一例扣护士长管理5分）。 ⑽褥疮发生次数0（特殊情况除外，发生一例扣护士长管理3分）。 ⑾三基培训合格率（80分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。 ⑿护理人员服务满意度（90%）≥92%，每下降1%扣护士长管理5分。 ⒀各科检查总分以90分为合格。 （五）评价 1、护士长管理质量指标考核包括： （1）基础护理率；（2）特级、一级护理合格率；（3）护理文件书写合格率；（4）病房管理合格率；（5）医院感染管理合格率；（6）急救物品完成率；（7）服务。 2、护士长业务考核指标包括： （1