抗菌药物课件杨毅讲义-特殊病理生理下的抗菌药应用幻灯片.pptx

特殊病理生理条件下抗菌药物的选择杨 毅东南大学附属中大医院重症医学科内容提要抗感染治疗的基本原则抗菌药物的合理选择和使用器官功能障碍下的药物选择抗感染基本原则抗菌药物只是抗感染治疗的一部分加强引流合理抗菌药应用免疫调节器官功能支持。。。。。。内容提要抗感染治疗的基本原则抗菌药物的合理选择和使用器官功能障碍下的药物选择抗菌药物应用有效性安全性尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物41352按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药（-）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物的经验治疗（15版新增）抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的分类(一)按生物活性分类抗革兰氏阳性球菌抗菌药物抗革兰氏阴性球菌抗菌药物广谱抗菌药物抗结核分枝杆菌抗菌药物抗厌氧菌抗菌药物抗菌药物分类(二)按化学结构分类?-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类糖肽类四环素类喹诺酮类磺胺类其他 抗菌药物分类(三)按药代/药效分类时间依赖性抗生素 ?-内酰胺类 糖肽类浓度依赖性抗生素 氨基糖苷类 喹诺酮类 抗菌药物应用目标性治疗经验性治疗目标性治疗诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。优点：针对性或特异性强； 避免耐药； 疗效有信心（就药物而言）； 减少不良反应； 节约医疗资源。难点： 病原学诊断困难（敏感性、特异性低）； 耗时，会延误治疗，影响预后； 感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。经验性治疗对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素经验性治疗＝推理性治疗经验性抗菌治疗的参考依据不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗感染部位基础疾病发病情况发病场所既往用药史及治疗反应当地细菌耐药性监测数据阳性结果阴性结果+治疗反应调整方案寻找感染部位查体和实验室及辅助检查（影像学检查）肺部感染腹腔感染血源性感染中枢神经系统感染胆系感染。。。。。。覆盖可能的致病菌感染部位：G+ or G- or 真菌等可能的病原菌既往的抗菌药物暴露史选择敏感抗菌药物针对可能的病原菌抗菌药物在感染部位的穿透性、浓度给药剂量和频次根据药物PK/PD合理用药抗菌药物分类时间依赖性浓度依赖性时间依赖性抗生素抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， %timeMIC若?40%-50%可达满意杀菌效果 %timeMIC若?60%-70%表示杀菌效果很满意 TMIC与疗效的关系对于β-内酰胺类药物， %TMIC的时间达到40-50%，细菌的清除率可达85%以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎， %TMIC的时间达到40-50%，动物的存活率可达90-100%。Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217%T＞MIC的最大化 选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物维持负荷剂量（首剂）增加每日给药次数延长点滴时间 或持续给药增加每次给药量（不推荐）浓度依赖性抗生素抗菌作用与血药峰浓度相关，副作用与谷浓度相关对该类药物应提高AUC/MIC这一指标来增加临床疗效浓度依赖性抗菌药物氨基糖苷类喹诺酮类。。。。。。单次给药增加给药剂量延长给药间隔PK / PD parameters（μg/mL）BCCmax / MICCmaxAUC / MICAUCMICTime above MIC‘ｈｏｕｒ时间依赖性抗生素药代动力学监测目标(TDM)Wong et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:288浓度依赖性抗生素药代动力学监测目标(TDM)Wong et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:288内容提要抗感染治疗的基本原则抗菌药物的合理选择和使用器官功能障碍下的药物选择经验性治疗器官功能状态药物的安全性肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：尽