衢州市人民医院感染管理kpi考核细则(护士)..docxVIP

衢州市人民医院感染管理考核细则(护士)编号项目分值内容和要求评价方式和评分标准得分备注1院感质控与会议记录5病区医院感染管理小组由主任、护士长、监控医生和监控护士组成（1分）医院感染管理小组成员相对稳定，如更换提前至少一周与院感处联系，登记在案（1分）每季度召开医院感染会议（1.5分）每月有持续质量记录 （1.5分） 1.未建立扣1分，不健全扣0.5分；2. 人员调整未在院感处登记扣0.5分/次。3.未召开会议扣1.5分，记录不全扣0.5分。4.缺一次扣0.5分。监控医生由住院总医师担任、监控护士一般由物价员担任2院感知识培训101.准时出席各类院感培训、会议（5分）2.院感知识考核≥85分（5分）未按要求出席院感培训、会议，扣0.5分/次；院感知识考核不合格者一次扣0.5分；省市质控中心检查中院感知识考核不合格者扣1分。3手卫生20手卫生管理应符合《衢州市人民医院医务人员手卫生管理制度》要求1. 手卫生设施配备符合要求（六步洗手图、干手纸、洗手液、速干效手消液）（4分）2.手卫生方法正确（正确率100%）（4分）3.手卫生消耗用品的使用量符合要求（5分）4.至少每季应开展本科室医务人员手卫生依从率调查（3分）5.实查医务人员依从率≥95？70？（4分）手卫生的设施配备不符合要求一处扣0.5分（含手消液过期）；未执行手卫生扣0.5分/次，手套使用不规范扣0.5分/次，手卫生方法不正确扣0.5分/次，扣完为止。统计每季度快速手消毒剂消耗量（以领用量代替），每日每床病区3ml或ICU20ml，扣1分；每日每床病区2ml或ICU15ml，扣2分。每日每床病区1ml或ICU10ml，扣3分, 每日每床病区0.5ml或ICU5ml，扣5分,未按要求开展医务人员手卫生依从率调查扣3分/次；调查不及时扣1分/次。实查医务人员手卫生依从率70%扣1分，60%扣2分，50%扣3分，40%扣4分4.医疗器械、器具的清洗消毒灭菌管理5高危医疗用品除手术室少部分器械外应送供应室清洗消毒灭菌。（2.5分）科室自行清洗消毒包装关灭菌的物品其质量应符合卫计委下发CSSD标准之规定要求（2.5分）1.医院规定应送消毒供应室清洗消毒的物品未下送一次扣1分。2.自行清洗消毒且质量不符合要求，查实一次扣2.5分。5无菌物品与无菌操作技术管理10无菌物品的发放、运送、管理与使用检查符合规范要求(5分)有创操作严格执行无菌操作原则（5分）1.违反无菌物品管理规定一处扣1分。2.违反无菌操作原则一次扣1分。6消毒液管理51.所有消毒液均应注明打开时间并签名，在有效期内使用（2.5分）2.凡使用化学消毒剂消毒的医疗用品应进行消毒液浓度监测并记录（2.5分）查实消毒液未注明启用时间一次扣0.5分消毒液浓度未监测一次扣1分，监测不符合要求扣0.5分7一次性无菌医疗用品管理10一次性医疗用品使用符合管理要求（5分）一次性无菌医疗用品存放与用后处置符合要求（5分）1.使用不符合要求一次扣0.5分2.存放与用后处置不符合一处扣0.5分8多重耐药菌管理20遵守《衢州市人民医院多重耐药菌医院感染预防与控制工作制度》接触隔离标识（病历、床尾）（4分物品专用（如听诊器、血压计、手消液）（3分）有对多重耐药菌的交接制度（3分）在实施诊疗护理活动中，应严格执行隔离措施（手卫生、隔离衣、环境、终末消毒）(10分)缺一处扣0.5分；物品未专用扣0.5分；未列入交班扣0.5分、外出检查或转科未交接扣0.5分；查实一处扣0.5分9环境与物品的清洁消毒管理10遵守《衢州市人民医院消毒隔离制度》1.环境与物表整洁（3分）2.设备与仪器整洁（微泵、监护仪、血压计等）（4分）3.拖把标识清楚，分区放置（3分）1.地面与物体表面查实有血迹或污渍一处扣0.5分2.设备与仪器终末消毒未落实，备用状态物品查实一处有血迹、污渍或锈迹一处扣0.5分3.拖把无标识、混用查实一次扣0.5分10医疗废物管理51.有正确的医疗垃圾分类放置流程（1分）2.生活垃圾与医疗垃圾分类放置（3分）3.锐器盒使用规范（及时更换、无开盖）（1分）1．无流程扣1分2.医疗垃圾与生活垃圾严重混放扣3分3.使用不规范扣0.5分11医院感染目标性监测10开展医院感染目标性监测并符合相关管理规定（5分），监测结果导常及时进行持续质量改进（5分）1.导管相关性感染监测2.手术部位感染监测3.新生儿医院感染监测4.血透相关感染监测（含导管相关感染）1.CRBSI、VAP、UTI、SSI和新生儿感染监测记录不及时扣0.5分/例，记录不全扣0.5分/例。2.出现监测结果异常时无改进措施扣2分或改进不到位扣1分12医院感染预防控制措施的落实101.VAP的预防措施：重症或其他原因不能下床活动的病人，如无反指征，尽量采取半卧位（床头抬高30～45度）；口腔护理每日